1

LEMBAR SOAP KONTAK 1; KUNJUNGAN ANC KE-1

Harap semua diisi walaupun dengan tanda (-)

Pertemuan
Tempat pengkajian
Tanggal pengkajian
Waktu pengkajian
Pengkaji
Pembimbing klinis
Pembimbing akademis
Pendamping pasien Tidak ada. Ada: …..

A. DATA SUBJEKTIF (SUBJECTIVE)

1. Biodata
KLIEN PENANGGUNG JAWAB/WALI
Nama Nama
Umur Status
Agama Umur
Pendidikan Agama
Pekerjaan Pendidikan
Alamat skrg Pekerjaan
No. HP Alamat
Gol. darah No. HP
2. Alasan kunjungan/keluhan utama

3. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini

4. Riwayat haid
HPHT
TP
Siklus
Masalah yang pernah
dialami
5. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke-
Umur saat kawin
Lama perkawinan
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan kehamilan yang lalu
No Tahun UK Tempat Jenis Penolong Nifas Anak Keadaan
Partus Partus Partus JK/BB Anak
Sekarang

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 2

7. Riwayat kehamilan saat ini

Jumlah I II > III

kunjungan (+ di
fakes lain)

Kondisi dan
asuhan yang telah
diterima

8. Riwayat immunisasi (isi dengan centang)

Tidak pernah

Pernah
Sebutkan:

9. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

Tidak ada

Ada
Jika ada, sebutkan:

10. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada

Ada
Jika ada, sebutkan:

11. Riwayat penyakit keluarga yang serius

Tidak ada

Ada
Jika ada, sebutkan:

12. Riwayat KB

Tidak pernah

Pernah
Jika pernah, sebutkan:

13. Masalah pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Umum* - Makan minum (T/Y); Jika Y, sebutkan:

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 3

*T= tidak
Y= ya - Eliminasi (T/Y); Jika Y, sebutkan

- Istirahat (T/Y); Jika Y, sebutkan

- Kebersihan (T/Y); Jika Y, sebutkan

- Aktifitas (T/Y); Jika Y, sebutkan:

Data - Penerimaan kehamilan (T/Y); Jika tidak, sebutkan alasannya

psikososial
- Dukungan keluarga (T/Y); Jika tidak, sebutkan alasannya

- Asuransi kesehatan/BPJS (T/Y); Jika tidak, sebutkan alasannya

- Ketergantungan obat (T/Y); Jika ya, sebutkan

- Lainnya:

Lainnya

B. DATA OBJEKTIF (OBJECTIVE)

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum

TD

N
TTV

BB sebelum hamil

BB sekarang

TB

IMT

2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan

Kepala dan wajah 1. Rambut

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 4

Normal
Ada masalah:

2. Konjunctiva
Pucat
Tidak pucat

3. Sklera
Ikterus
Tidak ikterus

4. Mulut dan gigi

Tidak ada gangguan. Ada gangguan:
Diperiksa. Tidak diperiksa.
Dirujuk/kolaborasi:

Leher Normal

Masalah:

Payudara Kebersihan : Bersih Kurang

Puting Susu: Menonjol Datar Tenggelam
Lain-lain : Tidak ada Ada: ………..

Abdomen Umum: Inspeksi/Palpasi Kebidanan: Inspeksi/Palpasi/Auskultasi

Normal Bagian atas:

Masalah: Bagian bawah:

DJJ:
Lain-lain:

Ekstremitas Edema :
Varises. :
Lain-lain:

Refleks patella

Anogenetalia Tidak diperiksa

Diperiksa:
Temuan:

3. Pemeriksaan penunjang

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 5

C. PENILAIAN (ASSESSMENT)

D. RENCANA (PLAN)

Tanggal, …… Pukul ………

No RENCANA PENJABARAN [harus selalu diisi walaupun dengan tanda (-)]

1. KIE ke: Mandiri:

Ibu

Suami
Keluarga
Lainnya
………………. Kolaborasi:

2. Pemeriksaan Mandiri

Kolaborasi

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 6

Rujukan

3. Tindakan/ Mandiri
terapi klinis

Kolaborasi

Rujukan

5. Kunjungan Waktu
ulang

Lokasi

6. Lain-lain

Dibuat di , 20…
Perencana Asuhan

___________________
(Nama dan Tanda Tangan)
LEMBAR IMPLEMENTASI SOAP KONTAK 1, KUNJUNGAN ANC KE-1

Tanggal: /Jam:

No Tindakan yang sudah dilakukan TTD & Nama

Petugas Pasien/Wali

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 7

Catatan Evaluasi Proses:

LEMBAR SOAP PERKEMBANGAN 1

KONTAK KE-2, KUNJUNGAN ANC KE-2

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK KONTAK KE-2, KUNJUNGAN ANC KE-2, TANGGAL: , PUKUL:
Pendamping: Tidak ada. Ada:

S
DATA

P
No RENCANA PENJABARAN [harus selalu diisi walaupun dengan tanda (-)]

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 8

1. KIE ke: Mandiri:

Ibu

Suami
Kolaborasi
Keluarga
Lainnya
……………….
2. Pemeriksaan Mandiri:

Kolaborasi:

Rujukan:

3. Tindakan/ Mandiri:
terapi klinis

Kolaborasi

Rujukan

5. Kunjungan
ulang
6. Lain-lain
dibuat di , 20….
Perencana Asuhan

______________
(Nama dan TTD)

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

LEMBAR IMPLEMENTASI SOAP KONTAK 2, KUNJUNGAN ANC KE-2

Tanggal: /Jam:

No Tindakan yang sudah dilakukan TTD & Nama

Petugas Pasien/Wali

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)

 9

Catatan Evaluasi Proses:

PROPERTI JM. METHA (IBI PKU) – PANCA DESRISTANTO (SV UGM)