ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

DI BPS NUR ASMA DEWI

Nama Mahasiswa : Yulia Permatasari

Npm : 41213005

Tempat praktek : BPS. Nur asma Dewi

Hari/Tanggal : Selasa, 20 Januari 2015

DATA SUBJEKTIF

A.Identitas

Nama : Ny.S Nama : Tn.U

Umur : 26 Tahun Umur : 34 Tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : IRT

Alamat : Perumahan BAP Alamat : Perumahan BAP

B. Keluhan Utama

Ibu mengatakan keluar lender bercampur darah dan merasakan sakit perut yang
menjalar kepinggang.
C. Riwayat kehamilan sekarang

GPA : G1 P0 A0

HPHT : 17 April 2014

TP : 24 Januari 2015

Siklus Haid : 28 Hari Lamanya : 6 hari

Pergerakan janin pertama kali : Pada usia kehamilan 16 minggu

Pergeralan janin dalam 12 jam terakhir : 12 kali

Tanda-tanda bahaya/penyulit : Tidak ada

Obat yang dikonsumsi : Fe, Calc, Vit.C

Imunisasi TT1 dan TT2 : Pada usia kehamilan 20 dan 24 minggu

Kekhawatiran khusus : Tidak ada

D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tidak ada

E. Riwayat kesehatan/penyakit

Riwarat penyakit yang diderita sekarang/dulu : Tidak ada

Riwayat keturunan : Tidak ada

Riwayat keluarga : Tidak ada

F. Riwayat psikososial

Status perkawinan : Suami yang ke : 1(satu)

Istri yang ke : 1(satu)

Lama pernikahan : 2(dua) tahun

 Respon ibu/keluarga terhadap kehamilan : Menginginkan kehamilan saat ini

Jenis kelamin yang diinginkan : Perempuan atau laki-laki sama saja

Bentuk dukungan keluarga : Sangat mendukung

Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

Rencana Persalinan: Tempat : BPS

Penolong persalinan : Bidan

Pendamping persalinan : Keluarga

Persiapan persalinan : Biaya, transportasi, perlengkapan bayi

dan pendonor telah disiapkan

Riwayat KB terakhir : Tidak ada

G. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi : Pola makan : 3x sehari Minum: 8x sehari

Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, Lauk pauk, sayuran dan

buah-buahan

Perubahan porsi makan : Sedikit lebih banyak

Alergi terhadap makanan : Tidak ada

2. Eliminasi: BAB : 1x sehari, konsistensi padat

BAK : 8x sehari, warna jernih

3. Pola istirahat dan tidur : Tidur malam : 8 jam

Tidur siang : 1 jam

Masalah : Tidak ada

4. Kebiasaan hidup sehari-hari : Tidak mengkonsumsi obat-

obatan/jamu, rokok, minuman beralkohol, NAPZA, dan tidak ada alergi terhadap
obat
 5. Aktivitas sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan rumah

6. Personal hygiene: Mandi : 3x sehari

Ganti pakaian dalam dan luar : 3x sehari

DATA OBJEKTIF

A.Keadaan umum

Kesadaran : Compos metis

Keadaan emosional: Stabil

Tanda vital : Tekanan darah: 120/90 mmHg

Nadi : 85x/i

Suhu : 37 C

Pernapasan : 24x/i

B.Antopometri

Tinggi badan : 155 cm

BB sekarang : 45 kg

BB sebelumnya : 55 kg

Kenaikan BB : 10 kg

LILA : 30 cm

C. Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Rambut : Bersih, tidak rontok

Muka : Tidak ada oedema dan chloasma

Mata : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik

 Hidung : Tidak ada pengeluaran dan tidak ada polip

Telinga : Simetris dan bersih

Mulut/gigi : Tidak karies

2. Leher : Tidak ada pembengkakan

3. Dada : simetris, bunyi jantung dan nafas teratur

4. Payudara: bentuk : Simetris Benjolan : Tidak ada

Putting susu : Menonjol Kebersihan : baik

Areola : Hyperpigmentasi Pengeluaran : Tidak ada

5. Abdomen: Bekas luka operasi : Tidak ada

Bentuk : Simetris

6. Genitalia : Vulva : Tidak ada varises

Vagina : Pengeluaran lender bercampur darah

Anus : Tidak ada hemoroid

7. Ekstremitas: edema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

D. Pemeriksaan Obstetri

1. Palpasi

Leopold I : TFU: 26 cm

Pada bagian fundus teraba bagian yang bulat, lunak, tidak

melenting(bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian

kecil(ekstremitas)

Pada bagian kiri perut ibu teraba memanjang, keras dan

 memapan(punggung)

Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba bulat, keras dan

melenting(kepala)

Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP

TBJ : (26-11)x155=2325 gr/ 2315 – 2335 gram

2325-10%=2315

2325+10%=2335

2. Auskultasi : DJJ (+) frekuensi 145, Puntum maksimum : kuadran kiri

bawah

3. Perkusi : Reflek patella: Kanan (+) baik

Kiri (+) baik

4. VT : Dinding vagina : Tidak ada pembengkakan

Portio : Tebal

Pembukaan : 6 cm

Selaput ketuban : utuh

Presentasi : kepala

ANALISA

Diagnosa : G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu 3 hari, inpartu kala 1 fase aktif,

janin hidup tunggal dengan presentasi kepala

Dasar : - Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah

Keguguran

- HPHT nya 17 april 2014 dan tanggal kunjungan 20 januari 2015

- Saat pemeriksaan dalam, didapatkan ibu sudah pembukaan 6 cm
- Leopold III teraba keras, bulat dan melenting (kepala)
 - Teraba 1 janin dengan DJJ (+) 145 x/i

Masalah : Mules dan sakit didaerah pinggang

Kebutuhan : Konseling

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan janin agar ibu
mengetahui kondisinya dan janinnya. Hasil pemeriksaan adalah setelah
dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan ibu sudah pembukaan 6 cm dan DJJ
(+) dengan frekuensi 145 x/i. ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisi ibu
dan janinnya.
Sumber: Data objektif

2. Memberikan konseling tentang keluhan yang dirasakan ibu agar ibu

mengetahui apa yang terjadi padanya. Mules dan sakit yang ibu rasakan
merupakan hal yang fisiologis dimana semakin sakit dan mulesnya semakin
hebat itu merupakan tanda yang baik karena hal itu menunjukkan kemajuan
pembukaan. Ibu mengerti tentang apa yang dirasakannya.
Sumber: Buku APN

3. Menganjurkan ibu untuk relaksasi agar ibu dapat tenang dan dapat
menghemat tenaga untuk proses persalinan. Ibu dapat melakukan relaksasi
denga mengatur pernafasan dan makan/minum di antara his. Ibu mengerti dan
mau mengikuti anjuran bidan.
Sumber: Buku APN

4. Menganjurkan suami dan keluarga untuk memberikan dorongan

emotional/support kepada ibu agar dapat membantu kenyamanan ibu.
Dukungan yang dapat diberikan seperti mengucapkan kata-kata yang
membearkan hati dan pujian kepada ibu, mengajarkan suami/keluarga untuk
memijat punggung ibu saat ada his untuk memberikan rasa nyaman dan
mengurangi rasa sakit ibu, menganjurkan suami/keluarga untuk mengelap
keringat ibu denga kain yang dibasahi air. Suami dan keluarga mau mengikuti
anjuan bidan.
Sumber: Buku APN
5. Menganjurkan ibu untuk berkemih secara rutinagar membantu proses
persalinan. Kandung kemih yang penuh akan menghambat proses penurunan
kepala,sebaliknya jika kandung kemih kosong akan mmpercepat penurunan
kepala. Ibu mau mengikuti anjuran bidan.
Sumber: Buku APN

6. Menyiapkan alat-alat dan obat-obatan yang diperlukan dalam proses

persalinan.
Partus Set : Hecting Set :
½ kocher Nald
Arteri klem Nald fowder
Gunting tali pusat Gunting benang
Gunting episiotomi Pinset anatomis
Benang/klem penjepit tali pusat Pinset cirugis
Handscoon Benang zyde/silk
Kateter
Kasa

Obat-Obatan : Lainnya:
Lido cain Bengkok
Salep mata Handuk
Vit k Tempat plasenta
Oksitosin

Alat-alat persalinan sudah disiapkan dan sudah didekatkan ke pasien.

Sumber: Buku APN

7. Memantau proses kemajuan persalinan agar dapat menegakkan diagnosis dan

mengembangkan rencana asuhan sesuai dengan kondisi ibu. Yang dipantau
adalah his setiap 30 menit, pembukaan serviks setiap 4 jam, DJJ setiap 30
menit, Nadi setiap 30 menit, Suhu setiap 4 jam, tekanan darah setiap 4 jam/
sesuai kebutuhan.
Sumber: Buku APN
 KALA II
DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan sakit yang luar biasa dari perut menjalar ke pinggang dan rasa ingin
meneran

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos metis

Keadaan emosional : Baik

Tanda vital : Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 88 x/i

Suhu : 37,1 C

Pernapasan : 24 x/i

2.Obstetri

a. Palpasi : HIS 5 x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik

b. Auskultasi: DJJ (+) 147 x/i

c. VT : Portio sudah tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi kepala

ANALISA

Diagnosa : G1P0A0, Usia kehamilan 39 minggu 3 hari, inpartu kala II, janin
hidup tunggal dengan presentasi kepala

Dasar : - Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah

Keguguran
 - HPHT nya 17 april 2014
- Saat pemeriksaan dalam, didapatkan ibu sudah pembukaan
lengkap
- Teraba 1 janin dengan DJJ (+) 145 x/i
- Leopold III pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras,
melenting

Masalah : Mules seperti ingin BAB

Kebutuhan : Pertolongan persalinan

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
janin akan segera lahir agar ibu mengetahui kondisinya saat ini. DJJ (+) 147
x/i. ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisinya saat ini.
Sumber : Data objektif

2. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman dan ajarkan cara meneran
yang efektif agar ibu merasa nyaman saat proses persalinan. Beberapa posisi
saat persalinan yaitu ada posisi duduk, setengah duduk dan litotomi. Cara
meneran yang efektif adalah anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan
alamiahnya selama kontraksi. Tidak bersuara terlalu kencang dan menahan
nafas saat meneran. Ibu sudah dalam posisi litotomi dan mengerti cara
meneran.
Sumber : Buku APN

3. Melakukan pertolongan persalinan. Bila ada tanda-tanda kala II seperti doran,

teknus, perjol dan vulka, anjurkan ibu untuk meneran, apabila kepala sudah
tampak 5-6 cm didepan vulka maka penolong meletakkan kain bersih dibawah
bokong yang dilipat 1/3 untuk melakukan stenen, siapkan kain untuk
diletakkan di atas perut ibu, lindungi perineum dengan satu tangan dan tangan
kiri di atas untuk menahan defleksi maksimal dan menghindari terjadi rupture
perineum, kemudian lahirlah berturut-turut ubun-ubun kecil, dahi, mata,
hidung, mulut, dan dagu bayi maka lahirlah seluruh kepala. Periksa adanya
kemungkinan lilitan tali pusat, jika tidak ada maka tunggu sampai bayi
 melakukan putaran paksi luar. Pegang secara bipariental, gerakkan kepala
bayi kea rah bawah untuk melahirkan bahu bagian atas dan gerakkan kepala
bayi kearah atas untuk mengeluarkan bahu bagian bawah, sanggah, susur,
untuk mengeluarkan badan, tungkai, dan kaki maka lahirlah bayi seluruhnya.
Sumber : Buku APN

KALA III
DATA SUBJEKTIF

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan perut ibu masih terasa mules

DATA OBJEKTIF

Kesadaran : Compos metis

Keadaan emosional : Stabil

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Kosong

Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/i

Suhu : 37 C

Pernapasan : 24 x/i

ANALISA

Diagnosa : P1A0, post partum kala III

Dasar : Ibu telah melahirkan anak pertamanya pukul 15.40 dengan jenis
 kelamin perempuan, langsung menangis, BB 2200 gram dan tidak

pernah keguguran

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Manajemen aktif kala III

PENATALAKSANAAN

1. Membeitahu ibu bahwa plasenta akan lahir agar ibu mengetahui kondisinya.
Plasenta akan lahir dengan ditandai uterus membundar, tali pusat memanjang,
semburan darah tiba-tiba dan singkat. Ibu sudah mengetahui kondisinya.
Sumber: Data objektif

2. Memastikan jika tidak ada janin kedua agar jika ada segera dilahirkan.
Melakukan palpasi pada perut ibu. Tidak ada janin kedua.
Sumber; Buku APN

3. Memberikan suntikan oksitosin agar membantu kotraksi uterus untuk

pengeluaran plasenta. Berikan suntikan oksitosin sebanyak 10 unit pada paha
luar ibu. Ibu sudah disuntik oksitosin.
Sumber: Buku APN

4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali agar plasenta lahir sambil

mengamati adanya tanda-tanda pelepasan plasenta, tanda-tanda pelepasan
plasenta adalah uteus membundar, tali pusat memanjang, semburan darah
yang singkat dan tiba-tiba. Dengan cara meregangkan tali pusat sejajar dengan
lantai dan tangan non dominan berada di atas simfisis melakukan dorso
cranial. Kemudian melahirkan plasenta dengan cara penolong memindahkan
klem tali pusat 5-6 cm didepan vulva, tangan non dominan tetap berada di atas
simfisis secara dorso cranial, tangan kanan mengarahkan tali pusat ke atas dan
kebawah sehingga sebagian plasenta berada di vulva. Kemudian dengan dua
tangan diputar perlahan searah jarum jam sampai plasenta lahir. Plasenta lahir
lengkap pukul 15.50 WIB.
 5. Melakukan masase agar menjaga kontraksi uterus tetap baik. Lakukan masase
pada fundus ibu selama 15 detik. Fundus ibu sudah di masase

Sumber : Buku APN

KALA IV

DATA SUBJEKTIF

Ibu merasakan perutnya masih agak mules

DATA OBJEKTIF

Kesadaran : Compos metis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 83 x/i

Suhu : 36,5 C

Pernapasan : 23 x/i

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kandung kemih : Kosong

Kontraksi uterus : Baik

Perdarahan : + 100 cc

ANALISA

Diagnosa : P1A0 post partum kala IV

Dasar : Ibu sudah melahirkan anak pertamanya pukul 15.40 WIB dan
 melahirkan plasenta 15.50 WIB

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Konseling

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu mengetahui kondisinya

saat ini. Mengatakan kepada ibu kodisinya baik dan kontraksi uterus nya juga
baik. Ibu sudah mengetahui kondisinya.
Sumber : Data objektif

2. Menfasilitasi ibu untuk melakukan inisiasi menyusu dini agar terjadi ikatan
batin antara ibu dan bayi. Mengatakan kepada ibu untuk menyusui bayinya
dan dengan menyusui dapat menumbuhkan ikatan batin antara ibu dan anak.
Ibu mau menyusui bayinya.
Sumber : Buku APN

3. Memeriksa kelengkapan plasenta agar memastikan tidak ada plasenta yang

tertinggal. Memeriksa bagian-bagian plasenta seperti kotiledon, letak
plasentanya sentralis atau marginalis dan panjang tali pusat. Plasenta sudah
diperiksa.
Sumber: Buku APN

4. Memeriksa adanya ruptur perineum untuk mengetahui ada atau tidaknya

rupture. Pemeriksaan dilakukan secara inspeksi. Terjadi rupture perineum
hodge II.
Sumber: Buku APN

5. Melakukan penjahitan untuk mencegah terjadinya perdarahan. Penjahitan

yang dilakukan adalah penjahitan dengan teknik jelujur. Penjahitan telah
dilakukan.
Sumber: Buku APN

6. Membersihkan ibu agar ibu merasa nyaman. Membersihkan ibu menggunakan

air DTT dari bagian yang bersih ke bagian yang kotor. Ibu sudah dibersihkan.
Sumber : Buku APN
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar dapat memulihkan
energinya. Ibu harus banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, sayur-sayuran serta berikan banyak minum seperti teh
manis atau air putih. Ibu mau menikutu anjuran bidan
Sumber: Buku APN

8. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan tidur agar dapat memulihkan energinya.
Mengaatakan kepada ibu untuk istirahat dan tidur karena dapat mempercepat
proses pemulihan ibu. Ibu mau mengikuti anjuran bidan.
Sumber : Buku APN

9. Melakukan pemantauan 2 jam post partum agar mencegah komplikasi pada

ibu. Pemantauan 2 jam post partum meliputi : TTV, kontraksi uterus, kandung
kemih, TFU dan perdarahan. Pemantauan 2 jam post partum sudah dilakukan
Sumber : Buku APN

10. Melakukan pemprosesan alat agar alat siap untuk digunakan kembali.
Pemprosesan alat dapat dilakukan dengan cara dekontaminasi menggunakan
air klorin, cuci bilas, DTT. Pemprosesan alat telah dilakukan.
Sumber: Buku APN

11. Melengkapi pendokumentasian agar menjadi bukti tentang tindakan dan

asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian dilakukan dengan cara
membuat soap dan partograf. Pendokumentasian telah selesai dibuat.
Sumber: Buku APN
 Mengetahui

Pembimbing Lapangan Dosen Pembimbing

(Nur Asma Dewi, Amd.Keb) (Risqi Utami, S.ST, M.Biomed)

Yang Membuat Laporan

(Yulia Permatasari)