Nama Mahasiswa : ............................... Nama Px : ........................................Reg.:.....................

NIM : ............................... Alamat : ......................................................................

Tanda tangan : Diagnosa : ........................................Tgl........................

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGHITUNG PERNAFASAN

N I L A I KET.
NO LANGKAH/ KEGIATAN
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada pasien.
2. Memberitahu klien / keluarga
3. Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
4. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
5. Menyakinkan bahwa dada dapat dilihat
6. Menempatkan lengan klien dalam posisi rileks melintangi
abdomen atau dada bawah atau menempatkan tangan pemeriksa
langsung diatas abdomen atas klien
7. Mengobservasi siklus pernafasan komplit (1 inspirasi dan 1
ekspirasi)
8. Bila 1 siklus terobservasi, melihat pada detik jam tangan dan
mulai menghitung frekuensi pernafasan, bila detik mencapai 1
angka penetapan, hitung “1” untuk mulai siklus penuh yang
pertama
9. Untuk orang dewasa, hitung jumlah pernafasan dalam 30 detik
dan kalikan 2 atau bila memiliki pernafasan dengan irama tidak
teratur atau lambat atau cepat yang tidak normal hitung 1 menit
penuh. Untuk bayi / anak, hitung pernafasan selama 1 menit
penuh
10. Merapikan kembali pasien
11. Mencuci tangan
12. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama terang dan
tanda tangan
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, ...... - ............................. - 20...

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

............................................... .................................................
NIP. NIP.

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah