Nama Mahasiswa : ............................... Nama Px : ........................................Reg.:.....................

NIM : ............................... Alamat : ......................................................................

Tanda tangan : Diagnosa : ........................................Tgl........................

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGUKUR BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN

NILAI KET
NO LANGKAH/ KEGIATAN
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada
pasien.
2. Memberitahu klien
3. Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan
dilakukan
4. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
5. Memastikan timbangan berat badan menunjukkan
pada angka nol
6. Meminimalkan baju klien yang dikenakan pada saat
penimbangan
7. Pasien diminta berdiri diatas timbangan
8. Menentukan hasil timbangan
9. Pasien diminta berdiri pada garis pengukur
10. Menentukan hasil ukuran
11. Mencuci tangan
12. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama
terang dan tanda tangan
13. Memberitahukan hasil kepada klien
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, ...... - ............................. - 20...

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

............................................... .................................................
NIP. NIP.

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah