KASUS VI

DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. Y.A (31th) Nama Suami : Tn. D.L (34th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan terakhir : SD Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan: Menikah
Alamat : Lansa Jaga II

I. DATA UMUM KESEHATAN

Saat perawat melakukan pemeriksaan tinggi badan dan berat badan pasien didapati tinggi
151 cm dan berat 65 kg, berat badan pasien sebelum hamil 54 kg, pasien tidak
mempunyai masalah kesehatan khusus dan tidak ada alergi (obat/makanan/bahan
tertentu), pasien memakan semua makanan, pasien BAK (4-5 x/hari), BAB (2-3 x/hari),
kebiasaan tidur apabila pasien sudah mengantuk.

II. DATA UMUM KEBIDANAN

Pada kehamilan ini pasien merencanan kehamilannya, status obstetri sekarang G2 P1 A0,
pada tanggal 25 juni 2019 hari terakhir pasien menstruasi.

Jumlah anak di rumah

Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
kelamin
1 Perempuan Spontan ----------- Sehat 14 th
2 Laki-laki Spontan 3.200 Sehat 0

Selama hamil pasien tidak mengikuti kelas prenatal, jumlah kunjungan selama ANC pada
kehamilan ini 2 x, pada kehamilan yang lalu pasien tidak ada masalah.
Untuk masalah kehamilan sekarang juga tidak ada masalah, pasien sebelumnya
menggunakan KB suntik3 bulan , sebelumnya pasien memberi makanan bayi ASI, saat
ini pasien ingin mengetahui tentang: relaksasi pernafasan/manfaat ASI/cara memberi
minum bayi /senam nifas/metode KB, - perawatan perineum/perawatan payudara,
jelaskan: karena klien sudah lama melahirkan anak pertama.
Setelah bayi lahir, pasien mengharapkan dibantu oleh suami, orangtua dan anak-anak.
Padapersalinan yang lalu pasien tidak mengalami masalah.

III.RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Pada tanggal 13-02-2020 jam 18:30 WITA mulai persalinan (kontraksi), terjadi
pengeluaran pervaginam pada 14-02-2020 jam 04:31 WITA, kontraksi frekuensi 3x
dalam10 menit dan lamanya 50 – 55 kontraksi kuat, denyut jantung janin 135 x/m, kuat.
irama eratur
 Pemeriksaan fisik :
Pada saat hamil terjadi kenaikan BB sebanyak 11 kg, tekanan darah pasien 110/70
mmHg, nadi 80 x/mnt, suhu badan 36, 50c dan pulse pasien 19x/mnt.
Saat dilakukan pemeriksaan kepala didapati kepala bulat, bersih, tidak ada lesi, tidak ada
kelainan bawaan, warna rambut hitam, leher tidak nampak pembesaran kelenjar, tidak ada
tumor, jantung Jantung : tidak ada kelainan, tidak ada bising aorta, dan murmur, HR:
80x/menit, paru – paru simetris kiri-kanan, tidak mengalami gangguan, tidak wheezing,
tidak ronchi, RR: 19x/menit, diabdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetri) TFU 2
jari bawa pusat, kontraksi uterus baik, ada linea nigra dan strier alba, tidak ada luka bekas
oprasi.
kepala, pada saat pemeriksaan ekstremitas terdapat tidak ada edema atau nyeri
tekantungkai bawah, refleks patella + kiri dan kanan
jam 04.00 wita pemeriksaan dalam pertama hasil : porsio tipis dan lunak, pembukaan 3,
ketuban (+) menonjol, penurunan kepala H.I – H.II, presentase kepala, kesan panggul
cukup
Laboratorium : HB 10,8 gr %

IV. DATA PSIKOSOSIAL

Saat dikaji penghasilan keluarga setiap bulan : ± Rp. 1.000.000.00
Pasien mengatakan bahwa klien merasa senang terhadap kehamilan yang sekarang dan
pasien berharap kelahiran anaknya sehat.
Perasaan yang sama juga pada suami pasien terhadap kehamilan sekarang merasa bangga
dan selalu support untuk kesehatan pasien yang semenentara mengandung.
Begitu jua respon sibling terhadap kehamilan pasien sekarang, anak pertama pasien
berumur14 thn, menurut ibu anaknya tidak menunjukan respon negative pada kehamilan
ibunya, anak pertama lahir dirumah dan dibantu oleh biang kampung, respon anak biasa”
saja.

LAPORAN PERSALNAN

I. Pengkajian awal

Pada tanggal 14-02-2020 jam0 4.31 WITA, dikaji tekanan darah pasien 130/90
mmHg, nadi 88x/mnt, suhu bdan 36oc, dan pulse 24x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Pada saat dilakukan Leopold I didapati bagian fundus kurang bulat, lunak, tidak
melentis, 2 jari bawa pusat, hasil pemeriksaat Leopold II letak punggung janin
disebelah kanan, pada Leopold III janin bulat, keras, tidak melentis
Leopold IV kepala janin sudah masuk 4/5 di PAP. Tidak dilakukan klisma.
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 20 – 40 detik , DJJ:
(frekuensi/kualitas) : 135x/menitbaik

Kala persalinan

Kala I
Pasien mengalami Kala I persalinan dimulai pada 14 February 2020 jam 04:15 WITA,
terlihat tanda dan gejala nyeri hebat dan kepala janin sudah masuk PAP, kala I
berlangsung selama 10 menit, denyut jantung janin 150-155, vesika Urinarium: ± 50
cc
dilakukan tindakan pemeriksaan dalam pembukaan lengkap, ibu ingin mengedan.

Kala II
Kala II pasien dimulai pada 14 February 2020 jam 04:31
WITA. Kala II berlangsung selama 6 menit , pembukan lengkap 10 cm. terjadi his 6x
dalam 10 menit dengan durasi 20-40 detik & intensitas kuat.Anus terbuka, perineum
menonjol, kepala tampak pada vulva.Pada saat his ibu di pimpin untuk mengendan
dan lahirlah kepala bersamaan dengan bahu.

Kala III
Mulai jam: 04:42
Bayi laki – laki lahir
Bb : 3.200 kg PJ: 48 cm
Perdarahan : ± 100 cc
Plasenta lahir jam :04:48
Bentuk : bulat
Berat : 500 gr
Kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 50 cc
Tindakan : pengeluaran plasenta

Kala IV
Mulai jam : 0
Keadaan Umum Ibu: klien tampak lemah
TTV :TD 100/70mmHg, N: 80x/mnt, S: 3,5oc, P: 19x/mnt
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan : 50 cc
Tindakan : pemantauan kala IV