PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN JAKEN
KANTOR KELURAHAN DESA RONGGO
Jalan Bukit Indah 12, Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati
Telepon : 0295-123-4567
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ..... / ..... / ..... / .....

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 01, RW 01, Desa Ronggo, Kecamatan Jaken,
Kabupaten Pati dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                               : Joko

Tempat, Tanggal Lahir    : Pati, 17 Agustus 1994
Jenis Kelamin                  : Laki - laki
Pekerjaan                         : Mahasiswa
Agama                             : Islam
Status Pernikahan            : Belum menikah
Kewarganegaraan            : Indonesia
Alamat                             : Desa Ronggo, RT 01, RW 01, Kec. Jaken, Kab. Pati Orang tersebut di
atas benar – benar warga kami yang pada saat ini berdomisili di Desa
Ronggo, RT 01, RW 01, Kec. Jaken, Kab. Pati.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ronggo, 3 Maret 2017

Ketua RT 01 / RW 01,
 
 
Ahmad Nur Mujiono