Anda di halaman 1dari 14

Lampiran : SK-DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SEKAPUK

Nomor : 21.b/KEP/III.6/D/2017
Tertanggal : 07 Oktober 2017
Tentang : Panduan Clinical Pathway Rumah Sakit Muhammadiyah Sekapuk

BAB I
DEFINISI

A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan senantiasa dilakukan dari waktu ke waktu oleh
institusi pelayanan kesehatan, yang terutama dilaksanakan oleh para pemberi pelayanan yang
langsung berhadapan dengan pengguna jasa pelayanan yakni pasien (dan keluarganya). Kemajuan
ilmu dan teknologi kedokteran berlangsung dengan amat cepat, sehingga pemanfaatan kemajuan
tersebut tidak serta merta dilakukan secara seragam dan dengan konsistensi yang nyata.
Pemanfaatan kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang dilakukan oleh orang per orang
dengan melakukan pendekatan evidence-based medicine (dengan langkah-langkah memformulasi
pertanyaan klinis, mencari evidence mutakhir, melakukan telaah kritis evidence yang sahih, penting,
dan dapat diterapkan) merupakan hal yang amat baik. Namun untuk hal-hal yang mencakup
keperluan banyak pasien, atau mengandung risiko tinggi, atau cenderung menggunakan sumber daya
yang besar, apalagi bila terdapat variasi yang luas dalam praktik seyogianya dilakukan upaya
“standardisasi”, yang banyak manfaatnya baik bagi pasien, keluarga, pemberi jasa pelayanan, serta
fasilitas pelayanan.
Standar pelayanan kedokteran di Indonesia meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran
yang bersifat nasisonal dan dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri Kesehatan,
sedangkan SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh
Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. SPO disusun dalam
bentuk Panduan Praktek Klinis (clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
Clinical pathway adalah alat yang bermanfaat dalam upaya standarisasi proses asuhan klinis
untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan
menggunakan sumber daya yang tersedia secara efisien.

B. DASAR HUKUM
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Di Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 755 tentang Komite Medis.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438/MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan
kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

C. TUJUAN
1. Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu bekerja sama dengan
tim multidisiplin
2. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
3. Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan maksimal
4. Menghindari terjadinya medication eror secara dini
5. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
6. Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai

1
D. DEFINISI
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit.
Clinical pathway dibuat untuk memberikan perinician apa saja yang harus dilakukan pada
kondisi klinis tertentu. Dalam perinciannya tersebut terdapat rencana tata laksana hari demi hari
dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam clinical pathway bersifat multi
disiplin sehingga semua pihak yang terlibat didalamnya (Dokter/ dokter gigi, perawat, fisioterapi,
dan lain-lain) dapat menggunakan format yang sama. Kelebihan format ini adalah perkembangan
pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome nya. Oleh karenanya clinical
pathway paling layak dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang bersifat multidisiplin, dan
perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam perjalanan klinis
ditemukan hal-hal yang menyimpang, maka harus dicatat sebagai varian yang harus dinilai lebih
lanjut.
Clinical Pathway diperlukan apabila:
1. Jumlah kasusnya banyak (High Volume)
2. Mempunyai risiko yang tinggi (High Risk)
3. Mempunyai kecenderungan penggunaan biaya yang tinggi (High Cost)
4. Memiliki variabilitas luas pelaksanaannya oleh para ahli walau kasusnya sama
(Sudigdo Sastroasmoro SpA. konsorsium upaya kesehatan, ditjen BUK, KemKes 2015)
Keempat hal tersebut diatas akan menyebabkan variasi pendanaan yang luas dan mahal, oleh karena
itu menjadi prioritas untuk dikendalikan. Karakteristik dari CP adalah:
1. Sahih (evidence based, berbasiskan bukti penelitian klinis yang sahih)
2. Reprodusable
3. Cost Effective
4. Representatif, dapat digunakan bahkan oleh multisenter
5. Dapat diterapkan dalam praktik
6. Fleksibel
7. Jelas
8. Direvisi secara berkala
9. Dapat digunakan untuk audit medis.
Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam clinical pathway dapat tidak
sesuai dengan harapan karena:
1. memang sifat penyakit pada individu tertentu,
2. terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
3. pasien tidak mentoleransi obat, atau
4. terdapat ko-morbiditas.
Namun demikian, apapun yang terjadi harus dilakukan evaluasi dan dokter memberikan
intervensi sesuai dengan keadaan pasien. Pada umumnya disuatu rumah sakit umum hanya 30%
(tiga puluh persen) pasien yang dirawat dengan menggunakan clinical pathway. Selebihnya pasien
dirawat dengan prosedur biasa (usual care). Clinical pathway hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila
memerlukan perawatan multidisiplin.
Akan tetapi, tidak tertutup kemungkinan untuk membuat clinical pathway bagi penyakit
apapun dengan catatan:
1. ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
2. bila pasien sudah dirawat dengan clinical pathway namun ternyata mengalami komplikasi atau
terdapat ko-morbiditas tertentu, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari CP dan dirawat dengan
perawatan biasa.

2
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Jenis Clinical Pathway
Sesuai dengan kebijakan direksi dan panduaan praktek klinis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Sekapuk, jenis pelayanan yang dituangkan dalam clinical pathway sebagai
berikut:
1. DHF anak
2. Demam tifoid
3. Diare akut ringan - sedang
4. Kejang demam
5. pneumonia
Jenis clinical pathway ditambah 1 setiap tahun bila target capaian clinical pathway yang
ditentukan diawal sudah tercapai.

B. Form Clinical Pathway


Form clinical pathway berisi tentang materi ataupun dapat berisi tentang Standar Prosedur
Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis : Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf Medis (KSM) klinis dan
penunjang.
b. Profesi keperawatan : Asuhan keperawatan
c. Profesi farmasi : Unit dose daily dan stop ordering
d. Profesi gizi
e. Alur pelayanan pasien rawat inap dan operasi dari sistem Kelompok Staf Medis (KSM),
Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Formulir Clinical Pathway diisi oleh Case Manajer dan bukan oleh DPJP. Formulir Clinical
Pathway bukan merupakan bagian dari Rekam Medis akan tetapi merupakan piranti
pengendalian mutu oleh tim mutu para Komite Medik, Keperawatan dan Profesi Kesehatan
lainnya di Rumah Sakit. Case Manajer ini dapat dijabat oleh dokter umum atau perawat senior
yang bertugas memantau proses kepatuhan pada setiap kasus diruangan dan akan berkonsultasi
dengan semua PPA apabila ditemukan masalah dalam penanganan kasus. Case Manajer
memantau dengan mengisi cek list dalam Clinical Pathway dari awal sampai pasien pulang.
Formulir Clinical Pathway yang sudah diisi dan selesai dikumpulkan di Komite Medik untuk
ditelaah secara berkala.
Semua PPK dan Clinical Pathway yang telah dibuat dan disahkan Rumah Sakit harus ada di
masing masing unit pelayanan Rumah Sakit (untuk menjadi acuan).Clinical Pathway bukanlah
piranti untuk kendali biaya walaupun bisa digunakan secara terbatas untuk menghitung biaya
(unit cost).
Semua instruksi dokter yang pelaksanaannya tidak dilakukan oleh dokter akan tetapi oleh
perawat, dapat bersifat delegatif ataupun mandat. aturan tertulis tindakan apa saja yang bersifat
mandat (tanggung jawab ada pada pelaksananya yaitu perawat), siapa yang memiliki kompetensi
untuk melakukannya dan bagaimana prosedur pelaksanaannya. Contoh dari tindakan medis
mandat yang dilakukan perawat adalah misalnya memberikan obat, memasang infus line dll.
Apabila pelaksanaan tugas yang bersifat delegatif, dimana tanggung jawab tetap ada pada
pemberi perintah (DPJP) maka harus dibuatkan standing orders. Hal ini sangat penting agar
terhindar dari tuntutan apabila terjadi kasus yang tak diharapkan.

C. Syarat Clinical Pathway


Syarat untuk dapat menggunakan clinical pathway antara lain:
a. Masuk dalam kriteria inklusi
b. Disarankan untuk penyakit dengan diagnosa tunggal
c. Apabila terdapat komplikasi harus dikeluarkan dari clinical pathway
d. Analisis Pelaksanaan Clinical Pathway

D. Analisis Varian
Analisis varian dilakukan pada varian pemberian obat, pemeriksaan penunjang dan lama rawat
inap

E. Pelaporan Clinical Pathway


Pelaporan monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan kepada direktur
3
BAB III
TATA LAKSANA

A. Persiapan
1. Pembuatan Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway oleh Sub Komite Mutu Komite
medis tentang penyusunan clinical pathway.
2. Pembuatan PPK dan Clinical Pathway dipilih berdasarkan hasil scoring dan pertimbangan
lain dalam rapat tim mutu dan komite medis dan yang dianggap cocok dengan pelayanan RS
dan pasien yang berdasarkan ilmu dan penerapannya terkini, disesuaikan dengan teknologi,
obat, sumber daya lain, kemudian disetujui secara formal dan resmi. Kemudian diterapkan
dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif dengan didukung oleh staf terlatih
dalam pelaksanaannya dan diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi.
3. Pemilahan jenis penyakit yang akan dibuat clinical pathway berdasarkan tingkat morbiditas
dan mortalitas penyakit yang memenuhi kriteria high cost, high risk, dan high volume
disesuaikan dengan panduan praktis klinis yang dimiliki oleh Rumah Sakit.
4. Fokus area prioritas yang akan dibuat clinical pathway diambil berdasarkan laporan data
bulanan dari Bagian Rekam Medik RS PKU Muhammadiyah Sekapuk, berupa 10 (sepuluh)
penyakit terbesar rawat jalan untuk setiap poliklinik Kelompok Staf Medis (KSM), 10
(sepuluh) penyakit terbesar rawat inap untuk setiap KSM, 10 (sepuluh) sebab kematian untuk
setiap KSM, laporan data tindakan operasi.

B. Penyusunan
Dalam menyusun clinical pathway terdapat prinsip-prinsip yang harus dipenuhi antara lain:
1. Kriteria penyakit yang dapat dibuat clinical pathway adalah penyakit atau kondisi klinis yang
bersifat multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi.
2. Untuk menetapkan jenis penyakit yang akan dibuat clinical pathway disesuaikan dengan
PPK medis yang dimiliki rumah sakit karena clinical pathway disusun untuk menerjemahkan
PPK medis, prosedur tindakan atau algoritma, panduan gizi, asuhan keperawatan, dan
panduan farmasi yang telah dibuat.
3. Ditetapkan kriteria inklusi dan ekslusi yang jelas bagi penyakit apapun yang akan dibuat
clinical pathway. Apabila pasien sudah dirawat dengan clinical pathway namun mengalami
komplikasi atau terdapat ko-morbiditas tertentu maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari
clinical pathway dan dirawat dengan perawatan biasa.
4. Format clinical pathway berupa tabel yang kolomnya merupakan waktu (hari, jam),
sedangkan barisnya merupakan observasi/pemeriksaan/tindakan/intervensi yang diperlukan.
(format di lampiran)

C. Uji Coba
1. Sosialisasi mengenai program clinical pathway kepada seluruh tim mulai dari dokter, dokter
spesialis, perawat, tim gizi, dan tim farmasi.
2. Menyediakan form clinical pathway di ruang perawatan.
3. Pengisian clinical pathway pada lembar rekam medis.
4. Pengumpulan clinical pathway setelah selesai perawatan pada PIC pengumpul data
5. Evaluasi kegiatan uji coba dilakukan oleh tim clinical pathway.
6. Revisi/penetapan dan penggandaan form clinical pathway.

D. Implementasi
1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi
fokus terhadap pasien (patient focused care) serta berkesinambungan (continuing of care).
2. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
3. Menyediakan form clinical pathway yang sudah ditetapkan setelah diadakan uji coba.
4. Pencatatan clinical pathway seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara
terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari
Rekam Medis.
5. Penyakit atau kondisi klinis tertentu yang akan dibuat clinical pathway wajib dibuat kriteria
inklusi dan ekslusi pada penyakit tersebut.

4
6. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan clinical pathway dicatat sebagai varians dan
dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
7. Varians tersebut dapat terjadi karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau
komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) dan dipergunakan sebagai salah satu
parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
8. Pasien harus dikeluarkan dari clinical pathway dan dirawat dengan perawatan biasa bila
selama perawatan terjadi salah satu hal-hal berikut :
a. Apabila diagnosa utama pasien berubah
b. Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam.
c.Pasien mengalami kondisi klinis yang memburuk atau komplikasi atau terdapat
komorbiditas tertentu.
9. Pada saat clinical pathway dihentikan maka dokter dan perawat tetap menuliskan progress
kondisi pasien dengan SOAP yang kemudian dilengkapi dengan rencana terapi yang terbaru.
Form clinical pathway yang sudah tidak dilanjutkan tetap disimpan di dalam rekam medis.

E. Disclaimer (Penyangkalan)
1. Dalam setiap dokumen tertulis CP (Clinichal Pathway) serta perangkat implementasinya
mutlak, harus dituliskan bab tentang disclaimer (wewanti/penyangkalan)
2. Hal ini dimaksudkan untuk :
a. menghindari kesalah pahaman atau salah persepsi tentang arti kata standar, yang
dimaknai harus melakukan sesuatu tanpa kecuali
b. menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai
orang yang dipercaya pasien
3. Dalam disclaimer minimal harus mencakup :
a. CP dibuat untuk average patient
b. CP dibuat untuk penyakit/kondisi patologis tunggal
c. Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
d. CP dianggap valid pada saat dicetak
e. Praktek kedokteran modern harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan
keluarga
4. Bab tambahan yang dapat disertakan pada disclaimer:
a. CP dimaksudkan untuk tatalaksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkap
tentang penyakit
b. Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak menguasai
atau ragu dalam menegakkan diagnosa dan memberikan terapi
c. Penyusun CP tidak bertanggung jawab atas hasil apa pun yang terjadi akibat
penyalah gunaan CP dalam tatalaksana pasien

F. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan clinical pathway seperti pada implementasi dilakukan oleh Sub komite
mutu Komite Medik. Bagian-bagian satuan kerja lain juga dilibatkan dalam proses evaluasi, yaitu
bagian Staf Medis Klinis yang akan menilai :
- lama rawat,
- pemeriksaan laboratorium, dan
- obat-obatan yang digunakan.
Evaluasi clinical pathway dilaksanakan setiap bulan sekali.

5
BAB IV
DOKUMENTASI

A. SPO Clinical Pathway


B. Form Clinical Pathway
C. Dokumentasi kegiatan clinical pathway KSM
D. Hasil kegiatan clinical pathway oleh RM
E. Rekapitulasi kegiatan dan analisis clinical pathway
F. Form analisis varian clinical pathway
G. Analisis indikator clinical pathway
H. Rekomendasi dan tindak lanjut
I. Sosialisasi
J. Pelaporan clinical patway ke direksi

6
BAB V
PENUTUP

Clinical pathway merupakan bagian atau pelengkap dari Panduan Praktik Klinik (PPK),
karenanya memiliki karakteristik dari PPK yaitu hospital specific dan dibuat oleh Fasyankes dengan
merujuk dari PNPK atau sumber pustaka lainnya. Pelaksanaannya paling baik digunakan untuk
kondisi penyakit yang perlu penanganan multidisiplin, dan perjalanan klinisnya predictable. Apabila
kondisi pasien sudah tidak memenuhi syarat dari pelaksanaan clinical pathway baiknya dihentikan
dan kembali ke perawatan biasa. Yang harus diutamakan dalam clinical pathway adalah tetap
berpegang pada patient oriented.

7
DAFTAR PUSTAKA

 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi


Sistem DRGs Casemix di Rumah sakit, Jakarta 2005.
 Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Di Rumah Sakit.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 755 tentang Komite
Medis.
 Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan; Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
 PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN
CLINICAL PATHWAY DALAM ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

8
Lampiran 1
PETUNJUK TEKNIS CLINICAL PATHWAY

A. Kasus Yang Dipilih :


1. DHF anak
2. Demam tifoid
3. Diare akut ringan - sedang
4. Kejang demam
5. Pneumoni

B. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kasus yang dipilih


1. DHF Anak
Kriteria Inklusi :
- DHF Grade 1 dan Grade 2
- Tidak didapatkan adanya kondisi pre shok atau shok
Kriteria Eksklusi :
- Selain yang disebutkan dalam kriteria inklusi

2. Demam Tifoid
Kriteria Inklusi :
- Pasien dengan tanda dan gejala sesuai dengan demam tifoid
- Tidak didapatkan adanya komplikasi dan penyakit penyerta lain
Kriteria Eksklusi :
- Selain yang disebutkan dalam kriteria inklusi

3. Diare Akut Ringan Sedang


Kriteria Inklusi :
- Pasien dengan tanda dan gejala sesuai dengan diare akut ringan sedang
- Tidak didapatkan komplikasi dehidrasi berat atau komplikasi lainnya dan tidak
didapatkan penyakit penyerta lain
Kriteria Eksklusi :
- Selain yang disebutkan dalam kriteria inklusi

4. Kejang Demam Sederhana


Kriteria Inklusi :
- Pasien dengan tanda dan gejala sesuai dengan kejang demam sederhana
- Tidak didapatkan adanya komplikasi dan penyakit penyerta lain
Kriteria Eksklusi :
- Selain yang disebutkan dalam kriteria inklusi

5. Pneumonia
Kriteria Inklusi :
- Pasien dengan tanda dan gejala sesuai dengan Pneumonia
- Tidak didapatkan adanya komplikasi dan penyakit penyerta lain
Kriteria Eksklusi :
- Selain yang disebutkan di kriteria inklusi

C. Parameter Yang Dilakukan Audit :


1. Lama Hari Rawat
2. Pemeriksaan Penunjang
3. Terapi

9
Jenis Penyakit Lama Laboratorium Terapi
Ranap
DHF Anak ≤ 3 hari DL Infus
parasetamol
Demam Tifoid ≤ 3 hari DL, WIDAL Paracetamol, Ceftriaxone atau cefotaxime
Kloramfenicol/ Tiamfenicol,
Kotromoxazol/ Amoxixilin/
Ciprofloxasin/ Levofloxacin
Diare Akut ≤ 3 hari DL, FL Infus
Ringan Sedang Metronidazole
Kejang Demam ≤ 3 hari DL, UL Paracetamol
Diazepam
Pneumonia ≤ 3 hari DL, sputum Antibiotik spectrum luas
BTA,
pemeriksaan
gram, rontgen
dada, EKG

10
Lampiran 2
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT CLINICAL PATHWAY

CLINICAL PATHWAY No ID : (1)


DIAGNOSA KERJA : No. RM :
DEMAM BERDARAH DENGUE Nama :
GRADE I DAN II Tgl.Lahir :
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
Alamat :
Jl. Raya Deandles No. 21 Sekapuk
Jenis kelamin :
Ujungpangkah Gresik (Mohon diisi atau ditempel stiker bila ada)
BB: (2) kg TB: (3) cm Perkiraan Lama Rawat: 3 hari Aktual lama rawat: (4) hari
Tanggal masuk : (5a) Ruangan : (6a) Tanggal keluar: (7a)
Jam : (5b) Kelas : (6b) Jam: (7b)
Diagnosa Utama: (8a) ICD-10 : (8b) Tindakan ICD-10 : (9b)
ICD-10 : (9a) ICD-10 :
Diagnosa Sekunder : ICD-10 : ICD-10 :
ICD-10 : ICD-10 :

HARI
KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7
ASESMEN PASIEN (10)
MEDIS Assesmen awal IGD
atau assesmen medis
rawat jalan
Assesmen medis awal
rawat inap (DPJP)
Pemeriksaan dokter Asesmen Ulang &
DPJP/dokter jaga Review Rencana
(visite) Asuhan
KEPERAWATAN kondisi umum, tingkat
kesadaran, TTV, riwayat
alergi, skrining gizi,
nyeri, risiko jatuh
LABORATORIUM Darah Lengkap
RADIOLOGI
KONSULTASI Dokter Spesialis
EDUKASI (11)
EDUKASI MEDIS Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
EDUKASI Peningkatan intake
KEPERAWATAN cairan peroral
Bedrest
Cara menurunkan panas
PENGISIAN FORM Lembar edukasi
terintegrasi
Informed concent
Checklist discharge
planning
TERAPI MEDIKAMENTOSA (12)
INFUS RL
Varian
INJEKSI Parasetamol 10 – 15
mg/kgbb/IV
Varian
OBAT ORAL Parasetamol 10 – 15

11
mg/kgBB/kali/oral
Varian
RECTAL Varian
TATALAKSANA/INTERVENSI (13)
KEPERAWATAN Manajemen demam
Manajemen cairan
Manajemen nyeri
Pemenuhan Activity
Daily Living
Kolanorasi pemasangan
infus
Kolaborasi pemberian
obat IV
Klaborasi pemberian
obat oral
DIET / NUTRISI Makanan bervariasi disesuaikan dengan
diberikan dalam 3 porsi usia dan kondisi
dan 2 – 3 kali makanan klinis, secara bertahap
selingan. Mudah dicerna
porsi kecil sering
MONITORING (14)
DOKTER TTV
Perdarahan
Hepatomegali dan
ascites
KEPERAWATAN Tanda – tanda vital
Asupan makanan dan
minuman
Cairan dan perdarahan
Monitoring nyeri
OUTCOME KLINIS (15)
MEDIS Demam hilang
Sok negatif
KEPERAWATAN Suhu normal
Hemodinamik stabil
Nyeri berkurang
Perdarahan negatif
Asupan makanan dan
minuman adekuat
KRITERIA PULANG Tanda vital normal
Trombosit diatas
100.000
EDUKASI / Resume medis dan
RENCANA PULANG keperawatan
Penjelasan diberikan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN (16)

____(17)________, _____________, ______


Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(_____(18)_______________) (________(19)__________)

12
Keterangan:
Harus dilakukan
Dilakukan jika
diperlukan
√ Bila sudah dilakukan

Juknis pengisian tamplate Clinical Pathways:


Formulir Clinical Pathway diisi oleh Case Manajer / perawat jaga/penanggung jawab Shift /
Kepala ruangan dan bukan oleh DPJP
No Penjelasan Keterangan
1 Identitas pasien Terdiri atas: No RM, No ID, Nama pasien,
Tgl.Lahir, Alamat dan Jenis kelamin . harus diisi
lengkap atau ditempel striker identitas pasien jika
sudah tersedia
2 BB Berat Badan ditulis Dalam Kilogram
3 TB Tinggi Badan ditulis dalam Centimeters
4 Aktual lama rawat inap Realisasi lama hari rawat inap
5 a. Tanggal masuk Tanggal dan jam pasien masuk rumah sakit
b. Jam
6 a. ruangan Ruangan dan kelas perawatan dimana pasien
b. kelas dirawat
7 a. tanggal keluar Tanggal dan jam pasien keluar rumah sakit
b. jam
8 a. diagnosa utama Diagnosa Utama Pasien dan kode ICD 10 penyakit
b. ICD 10
9 a. Tindakan Tindakan yang dilakukan terhadap pasien selama
b. ICD 10 dirawat dan kode ICD 10 tindakan tersebut
10 Asesmen pasien Serangkaian kegiatan pengkajian yang terdiri dari
anmnesa, pemeriksaan fisik, dan riwayat pasien
yang dilakukan oleh tenaga medis, dan perawat.
Dan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang
berupa laboratorium dan radiologi yang digunakan
sebagai dasar penetapan diagnosis, terapi dan
intervensi keperawatan dan gizi
11 Edukasi Suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh
multidisiplin untuk mengidentifikasi kebutuhan
edukasi dan peningkatan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap dalam kesehatan yang
kemudian didokumentasikan dalam catatan
Edukasi terintegrasi
12 Terapi medika mentosa Terapi farmakologis advis dokter yang merawat
terdiri dari infus, injeksi obat oral atau rectal
13 Tatalaksana/intervensi Intervensi yang dilakukan oleh perawat maupun
disiplin yang lain terkait terapi pasien
14 Monitoring Kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui respon
pasien terhadap terapi dan intervensi yang
diberikan dan tingkat keberhasilannya.
15 Outcome klinis Hasil yang diharapkan dari terapi dan intervensi
yang dilakukan
16 Varian Hal-hal yang dikerjakan tidak sesuai Panduan
Praktik Klinis karena sesuatu hal
17 ---------,---------,-------- Tempat, tanggal, Bulan dan tahun diisinya form
CP
18 Dokter penanggung jawab Tandatangan dokter DPJP

13
(____________________)
19 Perawat penanggung Jawab Tandatangan perawat yang mengisi CP
(____________________)

14