LAMPIRAN III

PERATURAN DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN REPUBLIK TELEVISI

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 10/PRTR/DIREKSI/TVRI/2018
TANGGAL: 16 MARET 2018

SURAT KETERANGAN DAN PERSETUJUAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP/NIPPEG :

Pangkat Golongan :

Jabatan :

Menerangkan bahwa saya pada hari ……………………… tanggal ………………………………tidak hadir / terlambat
masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada ditempat tugas*)

Dikarenakan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Palangka Raya, 02 September 2020

Menyetujui,
Kepala Subbag Umum Yang Membuat Pernyataan,

YUDIANTO, SE
NIP. 19640812 198303 1 005 Cendani Jeni Alivi, S.AN