No.

Form :
LAPORAN BERKALA
No. Revisi :
SISTEM JAMINAN HALAL
Tgl. Berlaku :
PEMASTIAN MUTU Tahun / Semester :
No Implementasi Sistem Jaminan Halal Ya Tidak N/A *
Apakah diseminasi / sosialisasi kebijakan halal telah dilakukan kepada semua stake holder
1
(manajemen , tim manajemen halal, pekerja dan supplier)?
2 Jika No. 1 ya, apakah bukti diseminasi kebijakan halal tersedia?
Apakah pelatihan internal telah dijadwalkan dan dilaksanakan setidaknya setahun sekali ?
3 Pelatihan internal adalah pelatihan mengenai HAS 23000 yang dilakukan oleh perusahaan
dengan trainer dari perusahaan sendiri
4 Jika No. 3 ya, apakah bukti pelaksanaan pelatihan internal tersedia ?
Apakah pelatihan eksternal telah dijadwalkan dan dilaksanakan setidaknya dua tahun sekali?
5 Pelatihan eksternal adalah pelatihan mengenai HAS 2300 dengan trainer dari LPPOM MUI, baik
dalam bentuk pelatihan regular atau in house training.
6 Jika No. 5 ya, apakah bukti pelaksanaan pelatihan eksternal tersedia?
Setelah audit yang terakhir atau selama 6 bulan terakhir, apakah ada penggunaan bahan baru?
Bahan baru adalah bahan yang sebelumnya tidak tercantum dalam daftar bahan yang telah
7
disetujui LPPOM MUI, atau bahan yang sudah ada dalam daftar bahan yang telah disetujui
LPPOM MUI tetapi berasal dari produsen baru.
Jika ada penggunaan bahan baru, apakah surat persetujuan penggunaan bahan dari LPPOM MUI
8
tersedia?
Setelah audit yang terakhir atau selama 6 bulan terakhir, apakah ada penambahan fasilitas
produksi baru untuk produk yang telah disertifikasi? Fasilitas produksi adalah semua lini
9
produksi dan peralatan pembantu yang digunakan untuk menghasilkan produk, baik milik
perusahaan sendiri atau menyewa dari pihak lain.

10 Jika ada penambahan fasilitas baru, apakah fasilitas tersebut telah didaftarkan untuk diaudit?

Khusus untuk produk retail, setelah audit yang terakhir atau selama 6 bulan terakhir, apakah
11 ada produk baru yang sudah dijual dengan merk yang sama dengan merk produk yang telah
disertifikasi?
12 Jika No. 11 ya, apakah produk baru tersebut telah disertifikasi?
Apakah bahan yang dibeli untuk produk yang disertifikasi merupakan bahan yang disetujui
13 LPPOM MUI ? Bahan yang disetujui adalah bahan yang ada dalam Daftar Bahan dan bahan baru
yang telah mendapatkan persetujuan dari LPPOM MUI.
14 Jika No. 13 ya, apakah bukti pembelian bahan tersebut tersedia?
Pada setiap penerimaan bahan, apakah label/kemasan bahan telah diperiksa untuk memastikan
15 kesesuaian nama bahan, nama produsen dan negara produsen dengan yang tertera dalam
dokumen pendukung bahan?
16 Jika No. 15 ya, apakah bukti pemeriksaaan tersebut tersedia?
Dalam hal sertifikat halal bahan mempersyaratkan tercantumnya logo halal tertera di label
17
bahan, apakah persyaratan tersebut telah diperiksa pada penerimaan bahan?
18 Jika No. 17 ya, bukti pemeriksaan tersebut tersedia?
Apakah pada seluruh tahapan produksi dapat dipastikan bahwa bahan yang digunakan adalah
19
bahan yang disetujui oleh LPPOM MUI?
20 Jika No. 19 ya, apakah bukti produksi tersebut tersedia?
Apakah pada tahapan produksi dapat dipastikan bahwa formula/resep (jika ada)sama dengan
21
formula bakunya? Formula baku adalah formula yang dijadikan rujukan pada proses produksi

Apakah fasilitas produksi bebas dari babi atau turunannya (tidak digunakan secara bergantian
22
untuk produk halal dan produk yang menggunakan bahan dari babi / turunannya)?

Apakah penyimpanan bahan / produk termasuk di gudang antara (temporary werehouse)

23
terbebas dari kontaminasi bahan dari babi atau turunannya?
Apakah produk yang dihasikan dapat ditelusuri berasal dari bahan yang disetujui LPPOM MUI
24
dan dibuat di fasillitas produksi yang bebas dari babi atau turunannya?
25 Jika No. 24 ya, apakah bukti ketertelusuran produk tersebut tersedia?
Dalam hal terjadi kekeliuran dimana produk terlanjur dibuat dari bahan yang tidak disetujui
LPPOM MUI atau dihasilkan dari fasilitas produksi yang tidak bebas dari bahan dari babi atau
26
turunannya, apakah prosedur internal menjamin bahwa produk tersebut tidak diproses ulang
(rework) atau tidak dijual ke konsumen yang memerlukan produk halal?

Halaman 1 dari 2
 No. Form :
LAPORAN BERKALA
No. Revisi :
SISTEM JAMINAN HALAL
Tgl. Berlaku :
PEMASTIAN MUTU Tahun / Semester :
Dalam kasus yang sama dengan poin 26 dan produk yang dihasilkan terlanjur dijual, apakah
27
prosedur internal menjamin dilakukan penarikan produk tersebut dari pasar?
Jika No. 26 dan / atau 27 ya, apakah bukti penanganan produk tidak memenuhi kriteria
28
tersebut tersedia?
29 Apakah audit internal telah dilakukan minimal dua kali setahun?
30 Jika No. 29 ya, apakah bukti pelaksanaan audit internal tersebut tersedia?
31 Jika No. 29 ya, apakah terdapat kelemahan/ketidaksesuaian?
32 Jika No. 31 ya, apakah sudah dilakukan tindakan koreksi?

33 Apakah laporan berkala telah dikirimkan ke LPPOM MUI setidaknya dua kali dalam setahun?

34 Apakah kaji ulang manajemen telah dilakukan minimal sekali dalam setahun?
35 Jika No. 34 ya, apakah bukti pelaksanaan kaji ulang manajemen tersedia?

Keterangan :
* N/A : Not Applicable , tidak berhubungan atau tidak relevan dengan pertanyaan.
Khusus produk dengan kategori no risk , pertanyaan nomor 13-28 tidak wajib diisi.
Khusus produk dengan kategori very high risk harus melaporkan:
1 Resume Audit Internal
2 Data produksi selama 6 bulan terakhir
3 Data supplier bahan baku dan kapasitas masing-masing supplier
4 perhitungan neraca massa 6 bulan terakhir
5 Record penggantian / penambahan bahan / supplier selama 6 bulan terakhir.

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :

Halaman 2 dari 2