LANGKAH-LANGKAH EPI INFO

1. BUAT RANCANGAN KUISIONER

QUESTIN OR PROMPT
HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HYGIENE PERORANGAN DENGAN KASUS
SCABIES
I. Identitas Responden
1. Nomor Responden
2. Nama
3. Alamat
4. Jenis Kelamin
5. Tanggal Lahir
6. Umur
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Riwayat sakit scabies

II. Pengetahuan
1. Apa arti higiene perorangan (kebersihan perorangan) ?
a. Tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan,
b. Memelihara Kebersihan diri
2. Kegaiatan apa saja yang termasuk pemeliharaan higiene perorangan (kebersiha
a. Tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan,
b. pemeliharaan pakaian, kamar tidur dan halaman
3. menurut anda untuk 2 orang penghuni sebaiknya disediakan kamar dengan lua
a. 8 m2
b. 4 m2
4. menurut anda apakah penyakit gudik itu?
a. penyakit kulit yang disebabkan oleh tungau/kutu
b. penyakit kulit yang disebabkan oleh nyamuk
5. apa gejala penyakit guduk?
a. gatal- gatal yang hebat terutama pada malam hari
b. timbul bercak putih di kulit

Penilaian Pengetahuan
Nilai Pengetahuan
Kategori Pengetahuan

III. SIKAP
1 setujukah anda jika peralatan mandi tidak dipakai secara bergantian dengan ora
a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju
2. Setujukah anda jka mencuci tangan dikaukan setiap melakukan aktivitas?
 a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju
3. Setujukah anda jika ruang kamar dibersihkan setiap pagi dan sore hari?
a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju
4. Setujukah anda jika mandi sebaiknya 2 kali sehari?
a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju
5. Setujukah anda jika bantal, guling dan aksur dijemur 1 bulan sekali?
a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju
6. Setujukah anda jika mencuci tangan sebaiknya menggunakan sabun?
a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju
7. Setujukah anda jika keramas sebaiknya 2 kali dalam seminggu?
a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju
8. setujukah anda jika air bersih digunakan untuk makan, minum dan cuci?
a. sangat setuju
b. setuju
c. ragu-ragu
d. tidak setuju
e. sangat tidak setuju

Penilaian Sikap
Nilai Sikap
Kategori Sikap
IV. TINDAKAN
I Tindakan dalam menjaga kebersihan pakaian
1. Mengganti pakaian dua kali sehari
a. Ya
b. Tidak
2.Ttidak pernah bertukar pakaian sesama penghuni
a. Ya
b. Tidak
3. Mencuci pakaian menggunakan ditergen
a. Ya
b. Tidak
4. Tidak merendam pakaian disatukan dengan pakaian dengan penghuni lain
a. Ya
b. Tidak
5. menyetelika dan menjemur pakaian dibawah terik matahari
a. Ya
b. Tidak

Penilaian Tindakan
Nilai Tindakan
Kategori Tindakan
FIELD OF VARIABEL TYPE FIELD DEFINITION

Label / Tittle MS Sans Serif Bold 12

Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12

Number ##
Text 30
Text 50
Text 9,, Legal Value
Date DD-MM-YYY
Number ##, Read only
Text 15, Legal value
Text 20, Legal Value
Text 10, Legal Value

Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12

Number #, Range Upper3, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Reguler 12
Label / Tittle MS Sans Serif Reguler 12
Number #, Range Upper3, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper3, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper3, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper3, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12

Cummon Button MS Sans Serif Bold 12

Number ##, Read Only
text 12, Read Only

Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12

Number #, Range upper5, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range upper5, Lower 1
 Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range upper5, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range upper5, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range upper5, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range upper5, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range upper5, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range upper5, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12

Cummon Button MS Sans Serif Bold 12

Number ##, Read Only
text 12, Read Only
 Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper2, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper2, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper2, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label/ Title MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper2, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Number #, Range Upper2, Lower 1
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12
Label / Tittle MS Sans Serif Regular 12

Cummon Button MS Sans Serif Bold 12

Number ##, Read Only
text 12, Read Only
FIELD NAMES

LABEL 1

LABEL 2
Nores
Name
Address
Sex
DB
Age
Educ
Work
Riwayat

LABEL 3
P1
Label 1a
Label 1b
P2
Label 2a
Label 2b
P3
Label 3a
Label 3b
P4
Label 4a
Label 4b
P5
Label 5a
Label 5b

PP
NP
KP

LABEL 4
S1
Label S1a
Label S1b
Label S1c
Label S1d
Label S1e
S2
Label S2a
Label S2b
Label S2c
Label S2d
Label S2e
S3
Label S3a
Label S3b
Label S3c
Label S3d
Label S3e
S4
Label S4a
Label S4b
Label S4c
Label S4d
Label S4e
S5
Label S5a
Label S5b
Label S5c
Label S5d
Label S5e
S6
Label S6a
Label S6b
Label S6c
Label S6d
Label S6e
S7
Label S7a
Label S7b
Label S7c
Label S7d
Label S7e
S8
Label S8a
Label S8b
Label S8c
Label S8d
Label S8e

PS
NS
KS
 LABEL 5
Label T
T1
Label T1a
Label T1b
T2
Label T2a
Label T2b
T3
Label T3a
Label T3b
T4
Label T4a
Label T4b
T5
Label T5a
Label T5b

PT
NT
KT