Prov Kab/kota

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT
KUESIONER SEKOLAH

A. DATA DASAR

1. Nama sekolah :

2. Jenis satuan pendidikan :

3. Alamat sekolah :

4. Status sekolah : 1. Negeri 2. Swasta

5. Nama Puskesmas pembina :

6. Nama daerah :

7. Status daerah : 1. Kabupaten 2. Kota

8. Nama Provinsi :

9. Lokasi sekolah : 1. Ibu kota negara

: 2. Ibu kota provinsi

: 3. Ibu kota kab/kota

: 4. Ibu kota kecamatan

: 5. Desa/kelurahan

B. DATA VARIABEL
1. Kapan sekolah ini mempunyai UKS ?

Sebutkan Tahun Bulan

2. Siapa yang bertugas mengelola UKS sehari-hari ?, sebtukan juga jumlahnya

1. Kepala sekolah

2. Guru, berapa orang ? orang

3. Staf TU, berapa orang? orang

4. Lainnya, sebutkan Berapa orang orang

3. Apakah petugas tersebut pernah mengikuti pelatihan tentangUKS ?

1. Belum pernah

2. Pernah Kapan ? Tahun Bulan

3. Akan Kapan ? Tahun Bulan

1
Prov Kab/kota

4. Berapa jarak antara sekolah ini dengan Puskesmas pembina:

Sebutkan Km (jika jaraknya harus menggunakan bi-

Langan pecahan (misal 3,25 km) mohon sebutkan
secara rinci.
5. Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini melakukan konsultasi
dengan puskesmas pembina?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka 0
(nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 6 sampai dengan 9.

Sebutkan Kali

6. Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan Puskesmas Pembina

tersebut?. Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah pada kolom
___ kali diberi tanda √

a. Kesehatan anak

b. Pembinaan UKS

c. Sarana UKS

d. Pendanaan UKS

a. Lainnya, sebutkan

7. Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering
melakukan konsultasi ke Puskesmas Pembina?

1. Kepala sekolah 2. Guru

3. Staf TU 4. Lainnya sebutkan

8. Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini dinas kab/kota untuk
konsultasi tentang UKS tersebut?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka
0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 11 sampai dengan 14.

Sebutkan Kali
9. Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan dinas kabupaten/kota terse-
but?.Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah, padakolom ___ kali
diberi tanda √

a. Kesehatananak

b. Pembinaan UKS

c. Sarana UKS

d. Pendanaan UKS

e. Lainnya, sebutkan

2
Prov Kab/kota

10. Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering ke
dinas kabupaten/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut?

1. Kepalas ekolah 2. Guru

3. Staf TU 4. Lainnya sebutkan

11. Sejak sekolah ini memiliki UKS, sudah berapa kali siswa pada sekolah ini
mengikuti pelatihan tentang UKS?. Jika belum pernah maka kolom jawaban
pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 12 sampai dengan 13. Jika baru satu kali tidak perlu
mengisi pertanyaan nomor 14.

Sebutkan Kali

12. Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya

Waktu Tahun Peserta siswa

13. Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya

Pertama, waktu Tahun Peserta siswa

Kedua, waktu Tahun Peserta siswa

Ketiga, waktu Tahun Peserta siswa

14. Dari siswa yang pernah mengikuti, berapa siswa yang masih terdaftar di
sekolah ini?

Jumlah siswa

15. Berapa jumlah ruang kelas yang dimiliki oleh sekolah ini?

Sebutkan ruang

16. Jumlah siswa pada sekolah ini?

Sebutkan siswa
17. Pada tahun 2015 berapa dana bantuan yang diterima oleh sekolah ini untuk
keperluan UKS?

1. Tidak ada 2.Pernah (sebutkan jumlah dan

rincian sumbernya)
Sumber Jumlah

Pemerintah Kab/kota

Pemerintah provinsi

Pemerintah pusat

Orang tua

Sumber Lainnya

3
Prov Kab/kota

18. Pada tahun anggaran 2015 apakah sekolah ini menerima bantuan dana untuk
mendukung kegiatan UKS. Mohon disebut jumlah yang pasti, dan jika memang
tidak ada sumbernya maka pada kolomnya diberi angka 0 (nol).

1. Tidak 2. Ya (sebutkan jumlah dan

Rincian sumbernya)

Sumber Jumlah
Pemerintah Kab/kota
Pemerintah provinsi
Pemerintah pusat
Orang tua
Sumber Lainnya

19. Sejak tahun lalu, sudah berapa kali Kader Kesehatan Remaja (KKR) pada
sekolah ini melaksanakan kegiatan UKS? Jika belum pernah maka kolom
jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu
menjawab pertanyaan nomor 20.
Sebutkan kali

20. Sebutkan secara rinci jenis kegiatan dan jumlah pesertanya?

Jenis Kegiatan Jumlah

21. Dalam satu tahun terakhir, sudah berapa kali Puskesmas melaksanakan
penyuluhan kesehatan? Jika belum pernah maka kolom jawaban pada
pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan
nomor 22.

Sebutkan kali

4
Prov Kab/kota

22. Sebutkan secara rinci jenis penyuluhan dan jumlah pesertanya

Jenis Penyuluhan Jumlah

Terimakasih