CONTOH

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, Tidak Boleh Difotocopy, Wajib Dilaporkan Paling Lambat 2 X 24 Jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny. O
Tanggal lahir : 26 Juni 1976
Nomor Rekam Medis : -----
Jenis Kelamin :P
Penanggungjawab biaya : Tn. J

Jenis pasien : Rawat Jalan

Tanggal masuk : 17 Juni 2019

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 17 Juni 2019
2. Deskripsi singkat kejadian : kesalahan pemberian resep obat
terhadap pasien ibu hamil
3. Kronologis terjadinya kejadian : saat pemberian resep obat, bidan yang
memeriksa tidak mengkonfirmasi ulang identitas pasien. Sehingga terjadi
kesalahan dalam pemberian resep obat.
4. Jenis Kejadian: KNC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian : Petugas Farmasi
6. Tempat kejadian : Unit Farmasi
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian : UPTD Puskesmas X
8. Akibat kejadian : tidak ada akibat dari akibat tersebut
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : resep segera
diganti dengan resep yang baru dan sesuai dengan identitas dan keluhan
pasien.
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh : Bidan pemeriksa
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil? Pernah, Mei 2019, tindakan yang dilakukan
adalah resep segera diganti dengan resep yang baru dan sesuai dengan
identitas dan keluhan pasien.
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain? Tidak
pernah

Pelapor: Nama : Ny. U

Paraf :
Tanggal penyampaian laporan : 17 Juni 2019
Penerima laporan:
Nama : Tn. A
Paraf :
Tanggal menerima laporan : 17 Juni 2019
Grading Risiko terhadap Kejadian : Hijau (skor 4)
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Insiden : kesalahan pemberian resep obat terhadap pasien ibu hamil

Penyebab Langsung Insiden :

saat pemberian resep obat, bidan yang memeriksa tidak mengkonfirmasi ulang identitas
pasien. Sehingga terjadi kesalahan dalam pemberian resep obat.

Penyebab yang melatar belakangi dan Akar masalah Insiden

MACHINE MATERAIL MAN

Bidan

kesalahan
pemberian resep
Petugas tidak obat terhadap
KTD
mengkonfirmasi pasien ibu hamil
ulang identitas
pasien
Faktor Lingkungan Kerja
( MOTHER NATURE) MEHTOD
 REKOMENDASI & RTL

Akar masalah Tindakan Yang Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
akan pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dilakukan dibutuhkan
kesalahan Pembinaan Ketua UKP Kepala 2 biaya untuk Undagan
pemberian dan sosialisasi Puskesmas minggu mamin Absensi
resep obat kepada semua Notulen
terhadap petugas Gambar
pasien ibu pelayanan di
hamil masing-masing
unit

Tanggal mulai investigasi : 18 Juni 2019

Tanggal Selesai investigasi : 1 Juli 2019

Tanggal, …..
Yang Membuat Laporan :
Menyetujui,
PJ KP
Kepala Puskesmas/ PJ klinik
……………… …………………………….
…………………………………………………..