FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN (CONCEPT MAP)

2. ASKEP (PENGKAJIAN, ANALISA DATA, DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI)
3. DAFTAR PUSTAKA

Contoh:
CONCEPT MAP

Tn ... Umur .....msk dgn keluhan ............

pada pemeriksaan fisik
didapatkan .................................. hasil
pemeriksaan diagnostik
didapatkan .............................

Etiologi berdasarkan konsep/teori

Proses patomekanisme dan

Patofisiologi berdasarkan
konsep/teori

Gejala / tanda / keluhan

Nursing diagnosis (NANDA)

Nursing Outcome Classification (NOC) :

.............................................................
Nursing Intervention Classification (NIC) :
1. ...........................................
2. ...........................................
 Format Pengkajian

(Dept. Kep. Medikal Bedah PSIK-FIKK-UNG) Nama Mahasiswa : ..........................................

PENGKAJIAN KLINIK NIM : ..........................................
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Ruangan : ...........................................

I. IDENTITAS
Nama : ................................................. No. RM : ..............................................
Umur : Thn Bln Hr Ruang Rawat : ..............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Tgl/Jam Masuk : ..............................................
Pendidikan : TS / SD / SMP / SMA / S1 / S2 Tgl/Jam dikaji : ............................................
Pekerjaan : ................................................. Cara Masuk : Berjalan/Kursi roda/Brankar
Agama : ................................................. Diagnosa Masuk : ..............................................
Status : BK / K / D / J Cara Bayar : ..............................................
Alamat : ................................................. Dokter : ..............................................
Sumber Informasi : ................................................. PN/Ketua Tim : ...............................................

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

- Keluhan Utama : ............................... Sifat keluhan : ..................................
- Mulai timbulnya keluhan : ............................... Pencetus : ..................................
- Lamanya keluhan : ............................... Yang dilakukan : ..................................
III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
- Pernah dirawat : Ya / Tidak Pembedahan : Ya / Tidak
- Penyakit : ............................... Jenis : .................................
- Dimana : ............................... Dimana : .................................
- Kapan : ............................... Kapan : .................................
- Penggunaan Obat : Ya / Tidak Alkohol : Ya / Tidak
- Jenis : ................................ Jenis : ..................................
- Lama : .............................. Lama : ..................................
- Merokok (Tidak / Ya), Lama : .............................. Allergi, jenis : ..................................
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Jenis Penyakit : .............................. Pengobatan : ..................................
V. KEADAAN UMUM KU : Baik/Sedang/Lemah
- Kesadaran : ............................... Tekanan darah : ................. mmHg
- GCS : .........(E M V ) Respirasi : ................. kpm
- Tinggi Badan : ................ kg Nadi : ................. kpm
- Berat Badan : ................ cm Suhu Badan : ................. °C

VI. PERNAFASAN : VII.SIRKULASI / CAIRAN :

- Bradypnea - Sianosis - Takikardi - Ascites
- Tachypnea - Sekret / Slym - Bradikardi - Pucat
- Wheezing - Dyspnea - Diaforesis - Pusing
- Ronchi - Alat bantu nafas - Hematemesis - Anemia
- Stridor - Otot bantu nafas - Melena - Disritmia
- Irreguler - Krepitasi - Akral dingin - JVT meningkat
- Cuping hidung - Clubing finger - Pengisian kapiler > 3 detik - Rasa haus
- Edema ................ - Kesemutan
- Bunyi jantung ................... - Epistaksis
 Masalah keperawatan
VIII. NYERI
- Lokasi .........................
- Skala ..........................
- Frekuensi ...................
- Lamanya ....................
- Ekspresi tegang
- Melindungi area nyeri
Masalah keperawatan
X. NEURO-SENSORI
Fungsi penglihatan :
- Buram
- Alat bantu .............
Fungsi pendengaran :
- Kurang jelas
- Alat bantu .............
Fungsi penciuman
Fungsi pengecapan
Fungsi perabaan :
- Kesemutan pada
- Disorientasi
- Kejang : sifat ...........
- Afasia
- Paralisis
- Refleks patologis
Masalah keperawatan
XII.ELIMINASI
- BAB .......... X/hari
- Konsistensi ..............
- Warna .....................
- Hemorroid grade ......
- Konstipasi
- Diare : frekuensi .......
- Melena
- Massa di abdomen
- Penggunaan laxative
Masalah keperawatan
XIV. INTEGRITAS KULIT
- Kemerahan
- Jaringan parut
- Memar / laserasi
- Petekie
- Lepuh / Pus / Bullae
Masalah keperawatan
..................................... Masalah keperawatan ....................................
IX. NUTRISI
- Merintih - Anorexia - Bising usus ..... ( x/m)
- Menyebar - Mual - Ikterik
- Vertigo - Muntah - Sulit menelan
- Gelisah - Mukosa kering - Stomatitis
- Fotopobia - Turgor menurun - Nafas bau
- Phantom syndrom - Intake .............. - Dysphagia
- Konjungtiva anemis - LLA .......... cm
- Kerusakan gigi/gusi - Diet ......... (.......x/hari)
...................................... Masalah keperawatan ........................................
XI. AKTIVITAS /
ISTIRAHAT
- Tidak bisa melihat - Lama tidur ........ jam Siang ......... malam .........
- Visus ................ - Insomnia
- Malaise / Fatique
- Tuli - ROM menurun
- Tinitus - Tremor
- Mobilitas dibatasi
- Aktivitas dengan
bantuan
.......................... - Postur tidak normal
- Amnesia - Kontraktur
Lama ...... waktu ...... - Tonus otot ................
- Dysartria - Fraktur .....................
- Parese Jenis : ......................
................................... Masalah keperawatan .......................................
XIII. INTEGRITAS EGO /
- BAK .......... X/hari SEKSUALITAS
- Warna .................... - Cemas - Rendah diri
- Hematuri - Takut - Menarik diri
- Poliuria - Denial - Respon pasca trauma
- Oliguria - Anger - Menyembunyikan
- Dysuria - Depresi / putus asa bagian tubuh yang rusak
- Retensi - Gangguan peran - Impoten
- Inkontinensia - Tidak mau melihat - Frigiditas
- Kateter ............. bagian tubuh yang - Perubahan seksualitas
rusak ......................................
- Kebiasaan beribadah ......................................
................................... Masalah keperawatan ......................................
XV. HYGIENE
- Dekubitus grade ...... - Rambut kepala kotor - Mandi : ......... x/hari
Lokasi .............. - Telinga kotor - Gosok gigi : ...... x/hari
- Luka bakar derajat ... - Oral kotor - Cuci rambut : ..... x/mgg
Lokasi ..................... - Kulit kotor
- Kuku kotor
- Perineal/genital kotor
.................................. Masalah keperawatan ..........................................
XVI. KEBUTUHAN DATA PENUNJANG
BELAJAR (tulis data yang berkaitan
- Kontrol perawatan - Senam dengan penyakit)
- Pengobatan - Modifikasi lingkungan
- Perawatan luka - Manajemen stres
- Perawatan kaki - Pencegahan penyakit
- Aktivitas - Komplikasi
- Diet / makanan - Tidak bertanya
Masalah keperawatan ....................................
Yang mengkaji Mengetahui,
Nama .................................... PN / Ketua Tim
Tanda tangan ..................................... Tanda tangan .........................................

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nursing Diagnosis Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

(NANDA) (NOC) (NIC)
Nama Dx NOC : NIC :
Domain: 1.................................... Pain management
Kelas : 2.................................... 1. ......................
Kriteria hasil : 2. ......................
Definisi : - ........................... 3. ......................
........................................... - ............................ 4. ......................
Batasan karakteristik : - ............................ 5. ......................
..........................................
Faktor yang Analgetic
berhubungan : administration
........................................ 1. ......................
2. ......................
3. .......................
4. .......................
5. .......................

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl No. NDx. Ja Implementasi Evaluasi

m
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN (SUMMARY CASE)

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

A. RIWAYAT KESEHATAN
Inisial/umur :
Alasan masuk RS :
Diagnosa medik :
Keluhan Utama Saat ini :
Riwayat Keluhan Utama :

B. HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

C. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rujukan Normal

D. WOC (Web of Caution)

E. MASALAH KEPERAWATAN
1………………………..
2………………………..

F. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. ……………………..
2. ……………………..

G. EVALUASI