POLRI DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KOTA BESAR SEMARANG

POLSEK .......................................

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

-------PADA HARI INI......... TANGGAL,...... BULAN ..................TAHUN 2018, KAMI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI SELANJUTNYA DISEBUT

PIHAK I

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
AGAMA :
ALAMAT :

DALAM HAL INI SEBAGAI PERWAKILAN PIHAK KE I ( SATU )

PIHAK II

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

DALAM HAL INI SEBAGAI PERWAKILAN PIHAK KE II ( DUA )

DENGAN INI BERSAMA- SAMA MENYATAKAN BAHWA :

KAMI DARI KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT

BAHWA ................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............
DEMIKIAN SURAT KESEPAKATAN BERSAMA INI KAMI BUAT BERDASARKAN
MUSYAWARAH BERSAMA TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK LAIN, BILA DI
KEMUDIAN HARI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR, KAMI SANGGUP DITINDAK
SESUAI HUKUM YANG BERLAKU.
 Semarang, Maret 2013

PIHAK II PIHAK I

MATERAI
6000

(......................................) (.........................................)

SAKSI :
1. ................................
2. ................................

MENGETAHUI
A.N. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR .........................
KANIT BINMAS

.......................................
BRIGTAR NO.AK. ................