Anda di halaman 1dari 11

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN USULAN ADIWIYATA

Folder Sub Folder File Dokumen


- - 1. Isian Kuisioner
2. Penilaian
Kab./Kota

1. Data 1. Pengharga 1. SK Sekolah SK Sekolah Adiwiyata dalam format


Administr an sekolah Adiwiyata PDF
asi Adiwiyata 2.
3. Piagam (PDF) Piagam Penghargaan Adiwiyata
dalam format PDF
2. Laporan 1. SK Penetapan SK Penetapan Sekolah Binaan
Pembinaa Sekolah Binaan dalam format PDF
n (khusus 2. MOU MOU dalam format PDF
Calon 3. Piagam dan SK Piagam dan SK Penghargaan
Sekolah Penghargaan Adiwiyata Sekolah Binaan dalam
Adiwiyata Adiwiyata format PDF
Mandiri) Sekolah Binaan
4. Laporan
Pembinaan Laporan Pembinaan Adiwiyata
dalam forat PDF
2. Rencana_ 1. Laporan EDS - Laporan Evaluasi Diri Sekolah
Gerakan (EDS) disusun bulan Juli/Agustus
PBLHS tahun 2020, dalam format PDF
- EDS :
memotret kondisi riil beragam
potensi dan masalah LH di
sekolah dan alam sekitarnya
sesuai 8 SNP dalam sisi pandang
lingkungan hidup (6 aspek PRLH)
selama Tahun 2019/2020, apa
kendalanya? dengan
membandingkan pada standart/
regulasi yang berlaku, apakah
sudah diakomodir dalam kinerja
sekolah dalam upaya
pemenuhanannya
Tata urutan EDS : Cover,
pengesahan, kata pengantar,
daftar isi, pendahuluan, Laporan
EDS ( dalam bentuk matrik :
kondisi riil sesuai 8 SNP ditinjau
dari PRLH/Permasalahan/upaya
pemenuhan)
2. IPMLH dan - IPMLH dan Rencana Aksi disusun
Rencana Aksi pada bulan Juli/Agustus 2020
ditandatangi dan distempel
dalam format PDF, meliputi
Tabel Rencana GPBLHS 4
Tahunan dan Tabel Rencana
GPBLHS Tahunan, disusun sesuai
format tabel Rencana Gerakan
PBLHS pada lampiran 1 Permen
LHK No. P.52/MENLHK/
SETJEN/KUM.1/ 9/2019
- Potensi LH harus membahas
tentang Potensi Lingkungan
Hidup sekolah dan lokal/daerah
- Masalah Lingkungan Hidup harus
membahas tentang masalah
Lingkungan Hidup sekolah,
lokal/daerah dan global serta
potensi dan ketahanan bencana
- Penyusunan Rencana Gerakan
PBLHS agar memperhatikan
laporan EDS.

3. Pihak yang - Dokumentasi dan data


terlibat pendukungnya terkait pihak
yang terlibat dalam penyusunan
dokumen rencana GPBLHS dalam
format PDF.
3. Dok_1_KT Dok_1_KTSP - KTSP Tahun 2019/2020 dalam
SP format PDF dan diberi
watermark, tidak perlu ditandai
khusus (warna /gambar/bold/
italic/underline)
- Dilengkapi dengan lembar
pengesahan
- KTSP (cover, lembar
pengesahan, Kata pengantar,
daftar isi, bab I, Bab II, dst)
disampaikan utuh dalam satu file
tidak terpisah pisah dalam
beberapa file
4. RPP 1. Kelas_ Mapel_ - RPP semua guru yang sudah
Aspek PRLH ditandatangani dan disahkan oleh
_NamaGuru kepala sekolah Tahun 2019/2020
2. Kelas_ Mapel_ (sesuai KTSP yang disampaikan).
Aspek PRLH dan/atau 2020/2021 (apabila
_NamaGuru dibutuhkan sebagai bukti rencana
3. aksi GPBLHS).
- Aspek yang diintegrasikan :
- Dst  Kebersihan, Fungsi sanitasi dan
Drainase
 Pengelolaan Sampah
 Penanaman dan Pemeliharaan
Pohon/Tanaman
 Koservasi Air
 Konservasi Energi
 Inovasi terkait penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil
IPMLH/Kajian LH

5. Kebersihan 1. Penugasan/ - RPP yang terintegrasi upaya


_Sanitasi_ penelitian/ kebersihan sanitasi dan kebersihan
Drainase praktek pada dilengkapi bukti berupa portofolio,
mata pelajaran Produk Pembelajaran (Laporan/
Makalah, dll )
2. Penugasan/ - Program ekstrakurikuler yang
penelitian/ terintegrasi dengan upaya
praktek pada kebersihan sanitasi dan kebersihan
ekstrakurikuler dilengkapi bukti (laporan/
dokumentasi, dll).
3. Membersihkan - SK, Jadwal Piket, SOP, Tata tertib,
toilet Dokumentasi Foto/video
pelaksanaan, Sanksi, dll.
4. Membersihkan - SK, Jadwal Piket, SOP, Tata tertib,
drainase secara Dokumentasi foto/vidio
rutin pelaksanan, Sanksi, dll.
5. Membersihkan - SK, Jadwal Piket, SOP, Tata tertib,
ruang kelas/guru Dokumentasi foto/video
/perpustakaan pelaksanan, Sanksi, dll
6. Mengikuti - Dokumentasi foto/video
kegiatan Jum’at / pelaksanaan kegiatan
Sabtu bersih
7. Memperbaiki - Dokumentasi foto/video
drainase. pelaksanaan kegiatan.
8. Lomba - SK, Kriteria lomba, dokumentasi
kebersihan pelaksanan, sertifikat juara, dll.
9. Membersihan - Dokumentasi pelaksanan
septik tank pembersihan septik tank, bukti
kerja sama dengan pihak
10. Upaya lain penyedia jasa, dll.

Catatan :
Perlu diperhatikan unsur warga yang
teribat dalam upaya kebersihan
sanitasi dan drainase, yaitu :
Unsur Utama : Kepala Sekolah,
Tenaga Pendidik, Tenaga
Kependidikan, Siswa.
Unsur Tambahan : Orang tua Murid,
Petugas Kebersihan, Petugas Kantin,
Pihak Swasta, LSM, Dinas Instansi
Terkait, dll.
Dokumentasi (Foto/Video) dan
Penjelasannya mengenai bukti
Sekolah bersih, Sanitasi berfungsi,
Drainase berfungsi, Wastafel
berfungsi dan bersih.
6. Pengelolaa 1. Upaya - Penugasan/Pene - RPP yang terintegrasi dengan
n _Sampah Reduce dan litian/ Praktek upaya Reduce dan Reuse
Reuse pada mata dilengkapi dengan bukti berupa
pelajaran portofolio, Produk Pembelajaran
(Laporan/ Makalah, dll )
- Penugasan/Peneli - Program ekstrakurikuler yang
ttian/ Praktek terintegrasi dengan upaya Reduce
pada dan Reuse dilengkapi bukti
ektrakurikuler (laporan/dokumentasi, dll).
- Dokumen Pendukung (SK, Tata
- Penggunaan tertib, surat edaran, Himbauan,
Botol Plastik dll), dokumentasi Foto/ Vidio
Bekas untuk kegiatan, dll
Media Tanam
- Minum tanpa
sedotan
- Kampanye tidak
menggunakan
Plastik
- Menggunakan
Kertas Bekas
- Menggunakan
Amplop
Berulang
- Menggunakan
Kemasan Bekas
dari Produk yang
dibeli
- Menggunakan
Kemasan Bekas
dari Produk
semaksimal
mungkin
- Menggunakan
Kertas Bolak
Balik
- Menggunakan
Tinta Printer Isi
Ulang
- Menghabiskan
makan dan
minum
- Menyediakan air
minum isi ulang
- Membawa
tempat minum
dan makan guna
ulang
- Acara sekolah
bebas sampah
plastik dan
stereofoam
- Makanan dan
minuman yang
dijual di kantin
tanpa kemasan
plastik sama
sekali
- Membuat loker
khusus untuk
pengumpulan
donasi barang
barang bekas
dari warga
sekolah
- Menggunakan
cup kopi plastik
untuk tempat
pensil
- Makan tanpa
sendok plastik
- Upaya lain………..
2. Upaya Daur - Penugasan/pene - RPP yang terintegrasi dengan
Ulang litian/ praktek upaya Daur ulang dilengkapi
pada mata dengan bukti berupa portofolio,
pelajaran Produk Pembelajaran (Laporan/
Makalah, dll )
- Penugasan/pene - Program ekstrakurikuler yang
litian/praktek terintegrasi dengan upaya Daur
pada ulang dilengkapi bukti (laporan/
ektrakurikuler dokumentasi, dll).
- Pengumpulan - Dokumen pendukung, bukti
dan penyerahan pengiriman, Foto/vido beserta
sampah spesifik penjelasannya.
(lampu TL, - Dokumen Pendukung, Foto/ Vidio
baterai, dll) beserta penjelasannya.
- Membuat
kompos cair dan
padat
- Membuat daur
ulang sampah
kertas
- Pemilahan
sampah
- Kirim sampah - Dokumen pendukung, Foto, bukti
kertas ke pengiriman sampah kertas
pemulung/bank
sampah
- Kirim sampah - Dokumen pendukung, Foto, bukti
plastik ke pengiriman sampah plastik
pemulung/bank
sampah
- Upaya
lain……………
Pihak yang - Dokumentasi foto/video kegiatan
terlibat pemindahan sampah dari
sumbernya ke tempat
pengelolaan sampah (bank
sampah, daur ulang, composting)
harus tampak bukti pihak yang
terlibat dari unsur : peserta didik,
kader adiwiyata (memakai atribut
kader) dan petugas kebersihan.
- Dilengkapi bukti lain berupa SK
Kepala Sekolah, piket, tata tertib.
Persentase - Jumlah sampah riil sekolah yang
pengurangan dikirim ke TPA (setelah sekolah
sampah melaksanakan gerakan PBLHS)
ditimbang dibanding jumlah
sampah sebelum melaksanakan
gerakan PBLHS (digunakan asumsi
timbulan sampah per orang adalah
0,1 kg/org/hari dikalikan jumlah
warga sekolah).
7. Pemelihara - Penanaman - Program penanaman, Jadwal
an_Pohon_ penanaman, Jumlah dan Jenis
Tanaman pohon yang ditanam, Foto beserta
penjelasannya.
- Program pemeliharaan, Jadwal
- Pemeliharaan pemeliharaan, Jumlah dan Jenis
pohon yang dipelihara, Foto
beserta penjelasannya.
- Program pembibitan, Jadwal
- Pembibitan pembibitan, Jumlah dan Jenis
pohon yang disemai, Foto beserta
penjelasannya.
- Catatan :
Dalam pembuktian kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan
pembibitan pohon/tanaman harus
tampak bukti unsur warga yang
berpartisipasi : Kepala Sekolah,
Peserta didik, orang tua murid,
tenaga pendidik, dsb.
Jumlah pohon - Tabel inventarisasi pohon di
sekolah (Nama pohon, jumlah,
foto pohon).
- Data jumlah warga sekolah
8. Konservasi - Penugasan/Pene - RPP yang terintegrasi dengan
_Air litian/ Praktek konservasi air dilengkapi dengan
pada mata bukti berupa portofolio, Produk
pelajaran Pembelajaran (Laporan/ Makalah,
dll )
- Penugasan/Pene - Program ekstrakurikuler yang
litian/ Praktek terintegrasi dengan konservasi air
pada dilengkapi bukti (laporan/
ektrakurikuler dokumentasi, dll).
- Pemanenan air - Dokumen Pendukung, Foto/ Vidio
hujan beserta penjelasannya.
- Pembuatan
lubang biopori -
- Pembuatan
sumur resapan
- Penghematan
penggunaan air
- Pemanfaatan air
limbah cuci
tangan
- Pemanfaatan air
limbah wudhu
- Pemeliharaan
instansi air
- Pemanfaatan air
sungai
- Upaya lain………
9. Konservasi - Penugasan/Pene - RPP yang terintegrasi konservasi
_Energi litian/ Praktek energy dilengkapi dengan bukti
pada mata berupa portofolio, Produk
pelajaran Pembelajaran (Laporan/ Makalah,
dll )
- Penugasan/Pene - Program ekstrakurikuler yang
litian/ Praktek terintegrasi konservasi energy
pada dilengkapi bukti (laporan/
ektrakurikuler dokumentasi, dll).
- Perawatan - Dokumen Pendukung (SK, tata
peralatan listrik tertib, surat, undangan,dll) Foto/
- Penggunaan Vidio beserta penjelasannya.
bahan bakar
ramah
lingkungan
- Mematikan dan
mencabut saklar
peralatan
elektronik saat
tidak digunakan
- Mengatur suhu
AC 24 – 26oC
- Pemanfaatan
sumber energi
terbarukan
- Sehari tanpa
kendaraan
bermotor
- Memanfaatkan
cahaya alami
(matahari) pada
siang hari
- Upaya
lain……………..
10.Inovasi - Nomor_Judul_In - Inovasi terkait aspek PRLH:
ovator_AspekPR  Kebersihan, Fungsi sanitasi
LH dan Drainase
 Pengelolaan Sampah
- (contoh :  Penanaman dan
1_kincir air Pemeliharaan
pembangkit Pohon/Tanaman
listrik_ami_kons  Koservasi Air
ervasi energi) - Konservasi Energi
11.Penerapan 1. Aksi - Bersih-bersih Undangan, surat tugas,
_PRLH_di_ Penerapan sampah dipantai dokumentasi.
Masyaraka PRLH - Pemadaman Catatan : foto disertai diskripsi
t kebakaran hutan lengkap ttg nama kegiatan, tempat
dan lahan kegitan, waktu kegiatan dan siapa
- Kampanye yang terlibat
tentang
konservasi
energi
- Penanaman dan
pemeliharaan
pohon di luar
sekolah
- Kampanye
tentang bank
sampah
- Kampanye
tentang
konservasi
energi
- Upaya yg lain.
2. Kondisi - Kondisi Foto, Video, dan pendukung lain
kebersihan Kebersihan tentang kondisi kebersihan dan
dan - Kondisi Drainase drainase di masyarakat sekitar
drainase di sekolah
lingkungan Catatan : foto disertai diskripsi
sekitar lengkap ttg nama kegiatan, tempat
kegiatan
3. Pemilahan - Pemilahan Foto/ Video dan pendukung lain
dan sampah kegiatan pemilahan sampah dan
Pengolahan - Pengolahan pengolahan sampah di masyarakat
sampah di sampah sekitar sekolah
lingkungan Catatan : foto disertai diskripsi
sekitar lengkap ttg nama kegiatan, tempat
sekolah kegiatan
12.Jejaring_K - Forum Adiwiyata MOU/Surat Perjanjian, foto
erja melalui medsos kegiatan, undangan, surat tugas,
- Pertemuan rutin bukti pelaksanaan kerjasama, BA
dengan komite penyerahan barang, dll.
sekolah Catatan : foto disertai diskripsi
- Kerjasama lengkap ttg nama kegiatan, tempat
dengan kegiatan
DLH/Dinas
Kehutanan/KPH
- Pertemuan rutin
sekolah
adiwiyata
- Kerja sama
dengan bank
sampah
setempat
- Kerjasama
dengan pihak
lainnya (LSM,
dunia usaha,dll)
13.Kampanye - Internalisasi - Merupakan bukti kegiatan yang
_Publikasi gerakan kepada dipublikasikan di media, berupa :
warga sekolah artikel media, klipping koran,
- Sosialisasi screenshot. Tuliskan alamat web
Gerakan kepada dan link publikasi, dll.
pihak terkait - Bukti disertai keterangan nama
- Kampanye media publikasi : Majalah
konservasi air dinding, Buletin/majalah sekolah,
- Pameran aksi, Pameran, Media Cetak,
kreasi dan Poster/Slogan, Website/blog/
inovasi Gerakan fanpage sekolah, Med sos, Media
- Pemberitaan elektronik dan Media lainnya.
aksi, kreasi dan -
inovasi gerakan
melalui media
social dan media
massa
- Kampanye
pengelolaan
sampah melalui
3R
- Kampanye
konservasi
energi
- Kampanye dan
publikasi
lainnya.
14.Kader_ 1. Jumlah - SK Kepala - SK Kepala sekolah tentang Nama-
Adiwiyata Kader Sekolah nama anggota Kader Adiwiyata
Adiwiyata Daftar Kader Adiwiyata (anggota
Pokja).
- Rekap anggota - Data Rekap anggota Kader
Kader Adiwiyata Adiwiyata lengkap dengan
jumlahnya
- Program kerja - Program Kerja Kader Adiwiyata
Kader Adiwiyata - Data Jumlah Peserta Didik
2. Kegiatan - Kampanye Foto, video, materikegiatan
Pemberday pengelolaan pemberdayaan kader Adiwiyata.
aan Kader sampah Catatan : foto disertai diskripsi
Adiwiyata - Kampanye lengkap ttg nama kegiatan, tempat
Konservasi kegiatan dan anggota pokja yang
energi terlibat
- Pembuatan
kompos
- Penanaman dan
pemeliharaan
pohon/tanaman
- Kampanye
konservasi air
- Aksi bersih-
bersih sampah
- Normalisasi
saluran drainase
- Upaya lain..
15.Pemantau - Tabel Hasil - Disusun sesuai format tabel
an_dan_Ev Pemantauan dan “Hasil Pemantauan dan Evaluasi
aluasi Evaluasi Pelaksanaan Gerakan PBLHS”
pada lampiran II Permen LHK No.
P.52 Tahun 2019
- Jumlah tabel menyesuaikan
Frekwensi pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi, agar
diberi keterangan waktu
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi.
- Bukti unsur yang - Bukti-bukti unsur yang terlibat
terlibat dan dalam pemantauan dan evaluasi,
pemantauan dan berupa : foto/video, undangan,
evaluasi

Penamaan folder dan file tidak mengikat/tidak harus sama, tetapi harus cocok
dengan keterangan “bukti disimpan dalam folder : ……”