No. : 007/LPIS.

D/A/XI/2013 Kepada:
Lamp : 1 berkas Yth. Bapak Kepala Kemenag
Hal : Permohonan Izin Operasional Kabupaten Nganjuk.
MI Darussalam Di –
Sugihwaras - Sambiroto NGANJUK

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam silaturohmi kami sampaikan semoga kita selalu dalam lindungan Allah
SWT. Selalu mendapatkan hidayah dan taufik-Nya sehingga kita dapat menjalankan
aktifitas sehari – hari. Amin Ya Robal Alamin.
Dengan ini kami mengajukan proposal pendirian MI Darussalam dusun
Sugihwaras, desa Sambiroto, kecamatan Baron, kabupaten Nganjuk kepada Kepala
Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi PPAI
2. Proposal pendirian MI Darussalam
3. Profil Madrasah.
4. Kesediaan Madrasah mengikuti kurikulum Kementerian Agama
5. Data Guru.
6. Data siswa
7. Foto copy Ijazah Guru
8. Foto copy ijazah siswa RA/TK
9. Foto copy Akte notaris lembaga
10. Foto copy sertifikat wakaf dan akte ikrar wakaf.
11. Foto kegiatan siswa
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih, dengan
iringan do’a Jazakumullah Ahsanal Jaza
 Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Sambiroto, 07 Nopember 2013

Ketua LPIS Darussalam

IMAM GHOZALI

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
Kab. Nganjuk Jl. Dermojoyo No.22 Nganjuk Telpon : (0358) 321757 Fax : 324071

R E K O M E N D A S I

Memenuhi Surat dari Ketua Lembaga Pendidikan Islam dan Sosial Darussalam Nomor :

007/LPIS.D/A/X/2013 Tanggal, 21 Oktober 2013 perihal permohonan rekomendasi, maka

dengan ini kami tidak keberatan memberikan rekomendasi untuk permohonan ijin Operasional

pada MI Darussalam.

Demikian rekomendasi, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 07
Nopember
2013
PPAI Kec.
Baron

MUSLIMIN,
S.Ag
NIP.
19571129199203.
1.001
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

PROPOSAL PENDIRIAN MADRASAH IBTIDAIYAH

“DARUSSALAM”
Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto, Kac. Baron, Kab. Nganjuk

I. Dasar Pemikiran
Pendidikan hadir di tengah-tengah masyarakat memiliki banyak fungsi yang
tidak hanya untuk mencerdaskan kehidupan bangsa an sich, tetapi juga berfungsi
sebagai pencerdasan diri, sosial, negara, bangsa, bahkan dunia. Lebih khusus di
Indonesia fungsi pendidikan sedikit disinggung pada bab II pasal 3 dalam UU Nomor
20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional, bahwa fungsi pendidikan
nasional adalah “mengembangkan kemampuan dan membentuk watak serta
peradaban bangsa yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa”.
Sumber daya manusia yang berpendidikan akan menjadi modal utama
pembangunan nasional. Semakin banyak orang yang berpendidikan maka semakin
mudah bagi suatu negara untuk membangun bangsanya.
Oleh karena itu, pemerintah telah membuat keputusan politik dengan
mematok anggaran pendidikan, minimal 20% dari APBN atau APBD. Langkah ini
merupakan awal kesadaran akan pentingnya pendidikan sebagai investasi jangka
panjang.
Kehadiran MI Darussalam yang berlokasi di Dsn. Sugihwaras Ds. Sambiroto
Kec. Baron adalah sebuah keniscayaan, untuk menunjukkan simbol peradaban
masyarakatnya yang bergerak sedikit lebih maju. Berangkat dari perubahan
mainstream masyarakat Sugihwaras dan sekitarnya yang dulunya cenderung
menyekolahkan putra-putrinya di sekolah yang jauh dari nuansa Islami, maka dalam
dekade akhir ini mulai melirik, bahkan memandang positif sekolah-sekolah yang
bernuansa Islami.
Semakin menjamurnya sekolah-sekolah Islam dengan brand Islam Terpadu,
Sekolah Unggulan (SDIT/MIT, dsb) bahkan menjual brand berstandar Nasional,
Internasional (SSN/RSBI, SBI) dengan platform biaya mahal yang sangat digemari
pasar masyarakat ekonomi kelas menengah ke atas telah terbukti untuk masyarakat
Islam kelas ekonomi pas-pasan tidak mampu bersekolah di sekolah-sekolah Islam
tersebut dan akhirnya beralih ke SD-SD yang kurang meng-cover kepentingan kaum
santri.
Budaya konsumerisme masyarakat juga telah semakin memberikan peluang
suburnya industrialisasi pendidikan yang dikelola oleh para kapitalis-kapitalis
pendidikan. Yang mengherankan adalah masih percayanya masyarakat konsumtif
 tersebut kepada brand-brand semacam itu yang terbukti secara kualitas peserta didik
sekolah kapitalis itu tidak lebih baik dan cerdas dibanding sekolah-sekolah murah
dan pinggiran. Namun, banyak peserta didik sekolah unggulan kalah  dalam nilai di
ujian nasional, dan kecakapan hidup (lifeskill).
Persoalan seperti di atas itulah yang melatarbelakangi lahirnya MI
Darussalam yang menawarkan sekolah murah (sementara gratis) untuk melayani
kalangan kelas ekonomi bawah untuk memperoleh pendidikan standar kurikulum
nasional serta kecukupan memperoleh pendidikan agama, dan ketrampilan hidup
(Life skill).

II. Visi MI Darussalam

“ Terbentuknya generasi muslim yang beraqidah Ahlus Sunnah wal Jama’ah,
berkepribadian Islami, dan mumpuni dalam ilmu pengetahuan & teknologi.”

III. Misi MI Darussalam

1. Mewujudkan pembelajaran dan pembiasaan dalam mempelajari Al Quran dan
menjalankan ajaran agama islam. 
2. Mewujudkan pembentukan karakter islami yang mampu mengaktualisasikan diri
dalam masyarakat
3. Menyelenggarakan pendidikan yang berkualitas dalam pencapaian prestasi
akademik.
4. Meningkatkan pengetahuan dan profesionalisme tenaga kependidikan sesuai
dengan perkembangan dunia pendidikan.
5. Menyelenggarakan tata kelola Madrasah yang efektif, efisien, transparan dan
akuntabel.

IV. Tujuan MI Darussalam

Secara umum tujuan MI Darussalam adalah meletakkan dasar kecerdasan,
pengetahuan, kepribadian, akhlak mulia, serta ketrampilan untuk hidup mandiri dan
mengikuti pendidikan lebih lanjut. Bertolak dari tujuan umum pendidikan dasar
tersebut, MI Darussalam mempunyai tujuan sebagai berikut :

1. Mengoptimalkan proses pembelajaran dengan menggunakan pendekatan

pembelajaran aktif (PAKEM, CTL).
2. Mengembangkan potensi akademik, minat dan bakat siswa melalui layanan
bimbingan dan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler.
3. Membiasakan perilaku islami diingkungan Madrasah.
4. Meningkatkan prestasi akademik siswa dengan nilai rata – rata 7,0
5. Meningkatkan prestasi akademik siswa di bidang seni dan olah raga lewat
kejuaraan dan kompetisi
V. Target Yang Dicapai
Memiliki kompetensi yang sesuai dengan standar serta akhlakul karimah dalam
berbagai bidang yaitu:
1. Al-Qur’an
a. Siswa – siswi mampu membaca Al-Qur’an dengan baik dan benar serta mampu
membaca dengan teknik membaca tartil
b. Siswa – siswi bisa mengamalkan Al-Qur’an dalam kehidupan sehari-hari
c. Siswa – siswi hafal surat – surat pendek (Juz’ Amma)
2. Aqidah
a. Percaya dan yakin bahwa tidak ada tuhan selain Allah SWT dan Nabi
Muhammad SAW adalah utusan Allah SWT.
b. Menumbuhkan rasa cinta kepada Allah, Rosul, dan makhluk hidup ciptaan
Allah SWT.
c. Bangga menjadi Islam, memiliki semangat berjuang yang sangat tinggi.

3. Keislaman
a. Melaksanakan sholat lima waktu dengan baik dan benar dan tepat pada
waktunya.
b. Melaksanakan puasa pada bulan romadhon.
c. Gemar beribadah, bergaul dan menyambung ukhuwah islamiyah dengan teman
dan masyarakat
4. Bahasa Arab Terjemah
a. Siswa – siswi paham dengan bacaan Al-Qur’an
b. Siswa – siswi mampu memahami dasar – dasar bahasa Arab terutama bahasa
Al-Qur’an, Hadits dan do’a sehari-hari.
5. Aktivitas Anak di Sekolah
1. Belajar yang menyenangkan
2. Bermain sambil belajar
3. Upacara
4. Interaksi sosial
6. Kegiatan Ekstrakurikuler
Menyalurkan minat dan bakat siswa secara khusus.

Demikian dengan adanya pendidikan MI Darussalam Sugihwaras,desa Sambiroto,

kecamatan Baron,semoga dapat berguna bagi agama, Nusa, Bangsa, Negeri atas Ridho
Allah SWT. Amin.

Mengetahui, Sugihwaras, 07 Nopember 2013

PPAI Ketua LPIS Darussalam
 MUSLIMIN, S.Ag IMAM GHOZALI
NIP 195711291992031001

Kepala MI Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

PROFIL MADRASAH

1. Nama Madrasah : MI Darussalam

2. Alamat : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto
3. Kecamatan : Baron
4. Kabupaten : Nganjuk
5. Provinsi : Jawa Timur
6. Nama Lembaga : LPIS Darussalam
7. Alamat : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto
8. Tahun Didirikan : 2012
9. Tahun Beroperasi : 2012
10. Status Tanah : Milik Sendiri
11. Luas Tanah : 1544 m2
12. Status Bangunan : Milik Sendiri
13. Luas Bangunan : 556 m2
14. Data Siswa :
No Jumlah Siswa
Kelas Jumlah Total
. Laki - Laki Perempuan
1 1 13 5 18
2 2 4 10 14
Jumlah 32

15. Data Guru :

No Tingkat Pendidikan Jumlah
Status Guru
. SLTP SLTA DI DII S1 S2
1. GTY 3 3 6

Jumlah 6

16. Kegiatan Belajar : Pagi Hari

17. Sumber Dana/ Operasional : Donatur dan Lembaga
18. Akte Lembaga : Nomor. 4 tahun 2012 Sri Mulyani, S.H
19. Sarana dan Prasarana :
No
Gedung/Ruang Jumlah Luas Status Keterangan
.
1. Ruang Kelas 3 192 m2 Milik
2. Kantor 1 36 m2 Sendiri
3. Kamar Mandi/WC Guru 2 18 m2
4. Kamar Mandi/WC Siswa 3 35 m2
5. Area Bermain 1 50 m2

Sugihwaras, 07
Nopember 2013
Kepala Madrasah

MOHAMAD
BISRI, S.Pd.I
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI KURIKULUM KEMENTERIAN AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

Alamat Rumah : Jln. Kenanga, Dusun Sugihwaras, Desa Sambiroto, Kec. Baron,
Kab. Nganjuk

Jabatan : Kepala MI Darussalam Sugihwaras

Alamat : a) Jalan/Desa : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds.

Sambiroto

b) Kecamatan : Baron

c) Kabupaten : Nganjuk

Dengan ini saya bersama segenap Stakeholder MI Darussalam Sugihwaras Sambiroto

Baron bersedia mengikuti segala peraturan yang diterbitkan Kementerian Agama, maka
dengan ini pula kami menyatakan sebagai berikut:

1. Bersedia mengikuti kurikulum dan segala peraturan yang diterbitkan Kementerian

Agama.
2. Bersedia mendapatkan pengawasan dan pembinaan berkenaan dengan pelaksanaan
kurikulum tersebut.
3. Tanda tangan seluruh Stakeholder MI (terlampir).

Demikian pernyataan ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Sambiroto, 07
Nopember 2013

Kepala MI
Darussalam
MOHAMAD
BISRI, S.Pd.I
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua
1 IMAM GHOZALI 1
Lembaga
2 H. AGUS WACHID Ketua Komite 2
Kepala
3 MOHAMAD BISRI, S.Pd.I 3
Madrasah
SITI ZUHAIROTUL J. AL
4 GTY 4
MA’WA, S.Pd
REZA LUTFIANA ZULFARIKA,
5 GTY 5
S.Pd.I
6 ISTIQOMATUL FADILLAH GTY 6

7 BINTI SALAMAH GTY 7

8 MOHAMAD FAWAID GTY 8

Lampiran : Tentang Kesediaan Mengikuti Kurikulum Kementerian Agama

Sambiroto, 07 Nopember 2013

Ketua Komite Kepala Madrasah

H. AGUS WACHID MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

Mengetahui,
Ketua LPIS “DARUSSALAM”

IMAM GHOZALI
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

DATA GURU MI DARUSSALAM

No Tempat Pendidikan
Nama L/P Jabatan
. Tanggal Lahir Terakhir
Nganjuk, Kepala
1. Mohammad Bisri, S.Pd.I L S1
16 Juni 1976 Madrasah
Siti Zuhairotul Jannah Al Nganjuk,
2. P S1 GTY
Ma’wa, S.Pd 21 Oktober 1988
Reza Lutfiana Zulfarika, Nganjuk,
3. P PAI GTY
S.Pd.I 12 Maret 1990
Nganjuk,
4. Istiqomatul Fadillah P MA GTY
24 Pebruari 1987
Nganjuk,
5. Binti Salamah P MA/KMI GTY
23 September 1992
Nganjuk,
6. Mohammad Fawaid L MA GTY
13 Pebruari 1992

Sambiroto, 07
Nopember 2013
Kepala MI
Darussalam

MOHAMAD
BISRI, S.Pd.I
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

DATA SISWA KELAS I

MADRASAH IBTIDAIYAH DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

NAMA
No. NAMA SISWA TTL ORANG ALAMAT
TUA
Nganjuk, Templek,
1 Ahmad Dwi Arifianto Umar Said
05 Desember 2006 Kalianyar
Jombang, Templek,
2 Danu Bagus Satrio M. Turmudzi
30 Maret 2007 Kalianyar
Surabaya, Muhamad Pulosari,
3 Fircha Mahardhika Pasya
14 Mei 2006 Hasanudin Kalianyar
Nganjuk,
4 Irawati Surono Gebangakerep
09 Agustus 2007
Nganjuk, Drenges,
5 Kharisma Setianingrum Triono
23 Juni 2006 Kertosono
Ngebrugan,
Nganjuk,
6 M. Badrudin Imam Musthofa Drenges,
04 April 2007
Kertosono
Nganjuk,
7 M. Fitto Fahmi Sugiarto Sambiroto
06 Juli 2007
Nganjuk, Templek,
8 M. Nazriel Affani Joko Siswoyo
10 Oktober 2006 Kalianyar
Nganjuk, Templek,
9 M. Nur Cahyo Suryanto
23 April 2007 Kalianyar
Nganjuk, Templek,
10 M. Rajib Nur Wachid Sunoko
01 Agustus 2006 Kalianyar
Nganjuk,
11 M. Wildhan Putra R. 20 September Anton Wibowo Sugihwaras
2007
Kediri, Templek,
12 Masrukin Kaffa Nur’Abidin Zainal Abidin
25 Oktober 2006 Kalianyar
Surabaya,
13 Muhammad Arsy Rafif Salamun Gebangakerep
26 Oktober 2006
Nganjuk,
14 Muhammad Rahma Ahmad Mujiat Sambiroto
19 Januari 2007
Nganjuk, Sugihwaras,
15 Nadhiva Rizky Amalia Razak Mulyadi
21 Pebruari 2007 Sambiroto
Nganjuk,
16 Nazwa Alvinthourik Fauziah 19 Nopember Yuli Hadiningrat Gebangkerep
2006
Nganjuk, Sugihwaras,
17 Rafika Izzatur Rohma Mulyono
21 Agustus 2007 Sambiroto
Nganjuk,
18 Vicky Agung Kurniawan Suwari Sugihwaras
31 Januari 2007
 Sugihwaras, 07
Nopember 2013
Kepala Madrasah

MOHAMAD BISRI,
S.Pd.I
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
“MI DARUSSALAM”
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

DATA SISWA KELAS II

MADRASAH IBTIDAIYAH DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

NAMA
No. NAMA SISWA TTL ORANG ALAMAT
TUA
Achmad Fauza Fardanil Nganjuk,
1 Hasmaji Drenges
Mi’roj 20 Agustus 2005
Nganjuk,
2 Asnia Dewi Selviana Mujahed Drenges
05 April 2006
Ayu Sholehah Mulya Ning Kediri,
3 T. Sutanto Sugihwaras
Arum 05 Januari 2006
Nganjuk,
4 Binti Afifah Sulkan Sururi Gebangkerep
28 Agustus 2005
Nganjuk,
5 Binti Zahrotun Ni’mah Ahmad Khoiri Drenges
16 Juni 2005
Nganjuk,
6 Dian Safitri Sumarwan Gebangkerep
28 Agustus 2005
Nganjuk,
7 Dinda Brighita Az Zahra 09 September Anton Wibowo Sugihwaras
2005
Surabaya,
8 Hidayat Nur Tauhid Suparno Sugihwaras
24 Mei 2005
Nganjuk,
9 M. Imam Fatchul Roni Suradi Sugihwaras
19 Maret 2006
Nganjuk,
10 Mohammad Imron Jazuli Putut Siswoyo Gebangkerep
25 Maret 2006
Nganjuk,
11 Retno Dita Septi Ana 20 September Sutrisno Gebangkerep
2005
Nganjuk,
12 Revalia Kurniasari Rinto Kurniawan Templek
03 Maret 2006
Nganjuk, Mahmud
13 Rohmatul Ely Ana Drenges
22 Pebruari 2006 Widodo
Nganjuk, Moh. Ikrom
14 Wasiatul Rohmah Kaloran
31 Juli 2005 Basuni

Sugihwaras, 07
Nopember 2013
Kepala MI Darussalam
MOHAMAD BISRI,
S.Pd.I