Rumah Sakit Ibu dan Anak

“IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :  /   /   / 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               : dr. Ajeng Setiyorini
Jabatan            : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”

Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudari :

Nama Lengkap : By. Ny Sahriah

Nomor KTP :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tanah Laut, 15 Februari 2020
Pada Umur  : 0 Hari             
Status :-
Alamat : Jl. Pusaka RT. 002 RW.001

Pada tanggal 15 Februari 2020 tepatnya pada pukul 13.40 WITA dikarenakan IUFD
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.
Pelaihari, 15 Februari 2020
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit
dr. Ajeng Setiyorini