UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak
Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode A

FORMAT PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS : 02 Desember 2019

Ruang :-
No. Register :-
Diagnosa Medis : Asma
Tgl / jam pengkajian : 04 Desember 2019 / 08.30

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 58 Tahun Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Suku / Bangsa : Indonesia No.7 RT. 41, Damai Baru, Balikpapan
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SLTA Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nama : Tn. A
Status : Menikah Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 7 RT. 41, Damai
No. 7 RT. 41, Damai Baru, Balikpapan Selatan
Baru, Balikpapan Selatan

B. Keluhan Utama : Sesak Nafas

C. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S dirujuk ke RSKD dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan saat di
Bandara setelah pulang umroh, pasien minum air putih lalu tiba-tiba keselek. Pasien
mengatakan lehernya seperti tercekik dan menjadi sesak nafas, lalu pandangan mulai
berkunang-kunang.
D. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan disaat usia kurang lebih 50 tahun menderita penyakit asma.
E. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti dirinya
dan tidak ada penyakit keturunan.
Genogram:

F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Keadaan lingkungan pasien bersih dan tidak ada hal mengenai lingkungan yang
mempengaruhi keadaan pasien

G. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Apabila pasien sakit pasien membeli obat diwarung, apabila tidak kunjung
sembuh pasien memilih untuk berobat ke bidan

2. Pola nutrisi dan metabolism

1. Jumlah dan jenis makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan makan nasi, sayur, lauk setengah porsi
Di rumah sakit : Pasien mengatakan makan nasi, sop, lauk setengah
porsi
2. Waktu pemberian makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan pukul 07.00, 13.00, 20.00
 Di rumah sakit : Pasien mengatakan pukul 06.00, 12.00, 18.00
3. Jumlah dan jenis cairan/minum :
Dirumah : Pasien mengatakan sering minum air putih 3 gelas/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan minum air putih 3 gelas/hari
4. Waktu pemberian cairan :
Dirumah : Pasien mengatakan tidak menentu, jika haus
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu
5. Pantangan/alergi : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tak dapat makan sendiri : Tidak ada
7. Upaya klien mengatasi masalah
Tidak ada

3. Pola eleminasi
Eliminasi Uri
1. B.A.B
Dirumah : Pasien mengatakan BAB 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari
Masalah BAB : Tidak ada masalah
2. B.A.K
Dirumah : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Masalah BAK : Tidak ada masalah
3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada
4. Pola aktivitas dan kebersihandiri
a. Pemeliharaan badan
Dirumah : Pasien mengatakan mandi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan mandi 1 x/hari
b. Pemeliharaan gigi dan mulut
Dirumah : Pasien mengatakan menggosok gigi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan menggosok gigi 1 x/hari
 c. Pemeliharaan kuku
Dirumah : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan kotor
Di rumah sakit : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan kotor

5. Pola istirahat tidur

a. Waktu tidur
Dirumah : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 21.00
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 22.00
b. Waktu bangun
Dirumah : Pasien mengatakan bangun pukul 04.30
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu, kadang terbangun
Hal - hal yang mempermudah tidur : Suasana yang tenang
Hal - hal yang mempermudah bangun : Suasana yang ribut, batuk-batuk
c. Masalah tidur
Kadang terbangun karena batuk dan sesak nafas

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien bisa beradaptasi dengan baik dengan penyakit yang dirasakan saat ini

7. Pola konsep diri

Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya dan ingin segera sembuh, pasien
merasa kini tidak berguna lagi sebagai seorang istri maupun ibu semenjak merasa
sakit, pasien mengatakan kenapa hal ini menimpa dirinya dan tidak tahu apa yang
harus dilakukan,.

8. Pola hubungan – peran

Pasien dengan keluarga harmonis dan pasien terbuka bercerita terhadap keluarga
apabila ada masalah

9. Pola fungsi sexual – sexualitas

Pasien seorang perempuan dan belum telah menopause, selama sesak nafas pasien
tidak lagi berhubungan seks dengan suami.
 .
10. Pola mekanisme koping
Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dan mengungkapkan pernyakitnya
dan sakit yang di rasakan

11. Pola nilai dan kepercayaan

Semenjak sakit pasien tidak pernah sholat karena merasa semakin sesak apabila harus
melakukan sesuatu

H. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaaan / penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
BB sebelum sakit : 59 Kg
BB saat ini : 56 Kg
Perkembangan BB : Menurun 3 Kg
Status gizi : Cukup
Status hidrasi : Ringan
TTV:
Tensi darah : 90/60 mmHg.
Nadi : 90 X/mnt
Suhu : 36,7 º / C
RR : 25 X / mnt, reguler / irreguler,
2. Kepala dan Leher
a. Bentuk kepala : Bulat
Tulang kepala : Tidak ada benjolan
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut
Penyebaran : Merata
Warna : putih (uban)
Kelainan lain : Tidak ada
c. Wajah
Struktur wajah : Simetris
 Warna kulit : Kuning langsat
d. Leher
1) Posisi trachea : Normal
2) Tiroid : Tidak ada pembesaran
3) Suara : Suara jelas
4) Kelenjar lympe : Tidak ada pembesaran
5) Vena jugularis : Tidak terjadi distensi
6) Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan teratur
e. Mata
Kelainan lain : Tidak ada
1) Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2) Kelopak mata/palepebra : Frekuensi reflek berkedip simetris
3) Kornea mata : Jernih
4) Konjungtiva dan sclera : Tidak ada anemia
5) Pupil dan iris : Simetris
6) Ketajaman penglihatan/visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
7) Tekanan bola mata : Simetris
8) Kelainan lain : Tidak ada
f. Hidung
1) Cuping hidung : Normal dan simetris
2) Lubang hidung : Bersih
3) Tulang hidung dan septum nasi : Normal dan simetris
g. Mulut dan faring
1) Terdapat Sputum
2) Keadaan bibir : Bibir lembab
3) Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih
4) Keadaan lidah : Lidah bersih
5) Palatum/langit - langit : Tidak dilakukan pemeriksaan
6) Orifaring : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Dada
Paru-Paru :
a. Inspeksi : diameter anterior posterior 2 : 1, ekspansi dada simetris, gerakan dada
(RR : 25x/Menit) Irama (Regguler).
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi, tidak edema, tidak terdapat
massa otot, krepitasi tidak ada, fokal fremitus menyebar di lapang paru.
c. Perkusi : suara ketuk sonor
d. Auskultasi : vesikuler, (Whezzing (+), Ronchi (-), Crecles (-))
Jantung :
a. Inspeksi : bentuk precordium simetris, Nampak ictus cordis di ICS 5
b. Palpasi : Prekordium tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa, teraba ictus
cordis di ICS 5
c. Perkusi : batas jantung normal, paru-jantung (sonor-redup)
d. Auskultasi : Reguler S1 S2 Tunggal, Normal (Gallop (-), murmur (-))

4. Abdomen
a. Inspeksi : buncit, terdapat stretch mark, sawo matang, tidak ada lesi
b. Auskultasi : bising usus 11x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
d. Perkusi : timpani normal diseluruh kuadran
5. Ekstermitas( atas / bawah )
Terpasang indus di tangan kiri, tidak ada luka, kekuatan otot 4,4,4,4, CRT>3detik
6. Tulangbelakang / punggung – pinggaang
tidak ada kelainan tulang punggung.
7. Anus – genetalia:
Tidak terkaji
8. Pemeriksaan neurologis
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Baik nilai GCS(E4V6M5)
c. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)
N1-Olfaktorius : Pasien dapat memejamkan mata dan dapat membedakan bau
N2-Optikus : Pasien dapat melihat dengan jelas
 N3-Okulomotoris : Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata
N4-Trochelaris : Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam
N5-Trigeminus : Pasien dapat mengunyah dan menggerakan rahang
N6-Abdosen : Adanya reflek pupil gerakan bola mata
N7-Facialis : Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan
N8-Vestibulococlearis : Pasien dapat mendengar dengan baik
N9-Glosofarigeus : Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10-Vagus : Pasien dapat menelan ludah
N11-Acessoris : Pasien dapat menggerakan bahu
N12-Hypoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah

I. Pemeriksaandiagnostik
1. Laboratorium
2. Radiologi
J. Pelaksanaan Terapi
1. D5% + Aminofilin
2. Azithromycin
3. Methylprednisolone
4. Combivent

Jember , ………………………..

…………………………………..
NIM. ……………………………
 ANALISA DATA
NO. PENGELOMPOKKAN ETIOLOGI MASALAH
DATA
1. DS : Obstruksi proksimal Pola nafas tidak efektif
- Pasien mengeluh dari bronkus pada
sesak nafas tahap ekspirasi dan
- Pasien mengatakan inspirasi
agak susah bernafas ↓
DO : Wheezing, sesak nafas
- Terdapat sputum ↓
- Terdengar wheezing Tekanan partial
oksigen dialveoli ↓
↓
Penyempitan jalan
nafas
↓
Peningkatan kerja otot
pernafasan
↓
Pola nafas tidak efektif

2. DS : Gangguan pola tidur

- Pasien mengatakan
sering merasakan Kontraksi otot polos
sesak nafas pada ↓
malam hari dan batuk- Bronkospasme
batuk ↓
DO : Penyempitan saluran
- Tidur kurang lebih paru
hanya 5 jam / hari ↓
Sesak nafas
↓
Gangguan pertukaran
gas
↓
Gangguan pola tidur
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TGL &
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
JAM
1. Senin, Pola nafas tidak efektif b.d. obstruksi jalan nafas d.d Pasien
04 -12 – mengeluh sesak nafas
2019
08.30 WIB

2. Senin, Gangguan pola tidur b.d. sesak nafas d.d Tidur kurang lebih
04 -12 – hanya 5 jam / hari
2019
08.30 WIB
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TG DIAGNOSIS TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
L/JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Senin, Pola nafas tidak efektif Pola nafas pasien efektif dalam waktu 1 X 1. Posisikan pasien untuk 1. Posisi semi fowler
04 -12 – b.d. obstruksi jalan 24 jam. memaksimal-kan ventilasi membantu pasien
2019 nafas d.d Pasien Kriteria hasil : 2. Identifikasi pasien memaksimal-kan ventilasi
08.30 mengeluh sesak nafas 1. Mendemonstrasikan batuk efektif, perlunya dipasangkan alat sehingga kebutuhan
suara nafas yang bersih, tidak ada bantu pernafasan oksigen terpenuhi melalui
sianosis dan dyspneu (mampu 3. Lakukan fisioterapi dada proses pernafasan.
mengeluarkan sputum, mampu bila perlu 2. Alat banttu pernafasan
bernafas dengan mudah, tidak ada membantu organ
pursed lips) pernafasan memenuhi
2. Tanda-Tanda Vital dalam rentang kebutuhan oksigen
normal sehingga oksigen yang
diperlukan tubuh terpenuhi.
3. Dapat mem-permudah
pasien dalam mengeluar-
kan sekret yang sulit
dilakukan secara mandiri.

2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Jelaskan pentingnya tidur 1. Mengetahui pentingnya
Senin, 04 b.d. sesak nafas d.d selama 1x24 jam, gangguan pola tidur yang adekuat tidur untuk pemulihan
Desember Tidur kurang lebih teratasi. Dengan kriteria hasil : 2. Fasilitas untuk kesehatannya
2017 hanya 5 jam / hari - Jumlah tidur dalam batas normal mempertahankan aktivitas 2. Pasien akan mudah tidur
- Pola tidur, kualitas dalam batas normal sebelum tidur (membaca) setelah melakukan aktivitas
- Perasaan fresh sesudah tidur 3. Ciptakan lingkungan yang 3. Lingkungan yang nyaman
- Mampu mengidentifikasi-kan hal-hal nyaman dapat mengurangi beban
yang meningkatkan tidur pikiran pasien dan cepat
tidur
 IMPLEMENTASI

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Senin, 04 1. Melakukan 1. TD = 90/60 mmHg
Desember 2019 pemeriksaan TTV T = 36,5 ˚C
R = 23 x/menit
N = 80 x/menit

2. Pasien dalam posisi

2. Mengatur posisi semi fowler
pasien
3. Pasien mengatakan
susah tidur karena
3. Mengkaji pola tidur sesak

4. Combivent, 5 lpm
selama 15 menit
4. Memberikan
nebulizer 1. TD = 100/70
mmHg
1. Melakukan T = 36,0 ˚C
2. Selasa, 05 pemeriksaan TTV R = 20 x/menit
Desember 2019 N = 80 x/menit

2. Pasien mengikuti
anjuran yang
2. Mengatur posisi diberikan
pasien dan
menganjurkan
teknik nafas dalam
dan batuk efektif 1. TD = 90/60 mmHg
T = 36,2 ˚C
1. Melakukan R = 20 x/menit
3. Rabu, 06 pemeriksaan TTV N = 84 x/menit
Desember 2019
2. Pasien mengikuti
anjuran

2. Membantu pasien
latihan teknik nafas
dalam dan batuk
efektif 3. Memberikan
combivent 5 lpm,
selama 15 menit
3. Memberikan
nebulizer
 EVALUASI
No. Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Evaluasi (S O A P)
1. Senin, 04 Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak
Desember 2019 b.d. obstruksi jalan O : RR = 23 x/menit
nafas A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan susah tidur

b.d. sesak nafas O : Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Selasa, 04 Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak mulai

Desember 2019 b.d. obstruksi jalan berkurang
nafas O : RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan sudah bisa

b.d. sesak nafas tidur
O : TD = 100/70 mmHg
T = 36,0 ˚C
R = 20 x/menit
N = 80 x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. Rabu, 05 Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak

Desember 2017 b.d. obstruksi jalan berkurang
nafas O : RR = 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan bisa tidur

b.d. sesak nafas pada malam hari
O : TD = 90/60 mmHg
T = 36,2 ˚C
R = 20 x/menit
N = 84 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi