Anda di halaman 1dari 38

KATA PENGANTAR

Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya serta nikmat yang tidak terhingga seperti nikmat iman dan islam, nikmat sehat wal’afiat sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “asuhan keperawatan pada klien intranatal”. makalah ini
diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah martenitas II.
Tujuan makalah ini dibuat agar kita tahu bagaimana cara memberikan asuhan keperawatan pada klien
intranatal.
Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan makalah ini,diantaranya:

1.      Ibu Ilah Muhafilah  , selaku ketua jurusan Program Studi Keperawatan M.H.Thamrin
2.      Ibu Ermaya Jana , selaku koordinator mata kuliah Maternitas dan Dosen Pembimbing
3.      Seluruh rekan Mahasiswa/I yang telah ikut berpartisipasi dalam penyusunan makalah ini.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna, Untuk
penyempurnaan makalah ini kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun. Kami juga
berharap semoga penyusunan makalah ini dapat bermanfaat bagi kami selaku penyusun khususnya dan bagi
pembaca pada umumnya.

Jakarta, Oktober 2012

Penyusun
BAB  I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG
Berdasarkan SDKI tahun  2007, dari seluruh persalinan 64 % tidak mengalami komplikasi, persalinan

lama 31 %, perdarahan berlebih 7 %, infeksi 5 %. Untuk Bayi meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan

39 % karena komplikasi termasuk persalinan lama 30 %, perdarahan berlebih 12 %, dan infeksi 10 %

(Pusdiknakes, 2007). Partus lama merupakan indikasi yang paling utama untuk melakukan persalinan dengan

tindakan. Hal ini sering disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus  his yang tidak adekuat pada saat

persalinan kala I, selain faktor nutrisi saat hamil, disporporsi kepala panggul dan kelainan

letak(Bobak,2004). Angka  kematian dan kesakitan ibu di Indonesia masih merupakan masalah besar.

Berdasarkan data Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di

Indonesia 228/100.000 kelahiran hidup (KH).Tingginya angka kematian ini terjadi  pada masa intra natal dan
post natal dengan penyebab utama perdarahan dimana salah satu faktor penyebab perdarahan adalah

pengelolaan persalinan pada kala satu yang tidak adekuat. MDGs 2015 merupakan upaya global dengan salah

satu tujuannya meningkatkan kesehatan ibu dan anak dengan cara mengurangi AKI. Program Indonesia sehat

2015 bertujuan menurunkan AKI menjadi 102/100.000 KH (Depkes RI,2008).

Persalinan adalah suatu proses alamiah yang ditandai dengan terjadinya kontraksi uterus

yang menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks  yang nyata serta diikuti dengan pengeluaran janin dan

plasenta dari tubuh ibu (Sarwono, 2010). Proses persalinan terdiri dari empat kala yaitu kala I sampai kala IV.

Kala I persalinan dimulai sejak adanya  kontraksi uterus yang teratur hingga serviks membuka lengkap. Kala I

terdiri dari dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.  Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi proses

persalinan yaitu power, passage, pasanger, psikologis dan penolong, (Sarwono,2010).


Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah melahirkan merupakan periode kritis
bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi
dalam minggu pertama.( www.linkagesproject.org )
Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan dengan pengetahuan cukup mengenai
tahap – tahap persalinan, cara mengatasi rasa sakit tanpa obat – obatan, dan efek samping yang mungkin
timbul karena pemakaian obat – obatan untuk persalinan.
1.2. Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian persalinan?
2. Bagaimana persalinan pada kala I?
3. Bagaimana persalinan pada kala II?
4. Bagaimana persalinan pada kala III?
5. Bagaimana persalinan pada kala IV?

1.3.1        Tujuan
1. Tujuan Umum
1. Menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anakselama kehamilan, persalinan dan nifas,
sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat.

2. Tujuan Khusus
1. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan
nifas.
2. menurunkan angka mortalitas dan morbiditas ibu dan anak
3. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi
4. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,mental dan sosial ibu dan bayi.
5. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan dan komplikasi yang mungkin terjadi.
6. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu dan bayinya dengan trauma
seminimal mungkin.
7. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan memberikan ASI eksklusif.
8. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang
secara normal

BAB II
TINJAUAN TEORI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL

2.1       PENGERTIAN PERSALINAN
Persalinan ialah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. ( UNPAD, 1983 : 221 ).
Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar pada saat
kelahiran. ( Hamilton, 1995 : 125 )
Jadi, persalinan adalah serangkaian kejadian yang merupakan proses keluarnya
bayi dari uterus ke dunia luar yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
 
2.2  BENTUK PERSALINAN
2.2.1        Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui
jalan lahir.
2.2.2        Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar,
ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
2.2.3        Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban.

2.3  Fisiologi Persalinan Normal


Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang
relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin
intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos
uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi diselingi dengan
suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta
secara berangsur-angsur menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi
yang mengatur aktivitas kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan,
kelahiran, sampai saat ini masih belum jelas benar (Sarwono, 2009).
2.4  Sebab-sebab Yang Menimbulkan Persalinan
Terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-
teori yang kompleks antara lain :
2.4.1        Teori penurunan hormone
1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan hormone estrogen dan
progesterone.progetseron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim
dan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbulk his bila
kadar progetsteron turun/rendah
2.4.2        Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim sehingga mengganggu sikrulasi utero placenta.
2.4.3        Teori placenta menjadi tua
Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang
menyebabkan kekejangan pada pembuluh darah.
2.4.4        Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglon servikale,bila ganglion ini digeser dan
ditekan oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus
2.5  Induksi partus-partum dapat pula ditimbulkan dengan jalan
2.5.1        Bagian laminaria Beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis
dengan tujuan rangsang pleksus frakenhouser.
2.5.2        Amniotomi Pemecahan ketubahan
2.5.3        Okstisosin drips
2.5.4        Pemberian oksitosin menurut tetesan/infuse
2.6  FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN (Sarwono,2010).
2.6.1        Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-
otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini
terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-
otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga
dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang
dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
2.6.2        Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
2.6.3        Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu
disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
2.6.4        Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.
2.6.5        Penolong
Dasar Asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan
setelah bayi lahir, upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan,
hipotermi dan asfiksia. Terdapat lima aspek dasar yang penting dilaksanakan oleh
seorang   pengelola persalinan dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Aspek tersebut
adalah sebagai berikut : pengambilan keputusan klinik, asuhan sayang ibu dan sayang bayi,
pencegahan infeksi, dokumentasi dan rujukan

2.7  TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat
perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi
sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh
kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat
badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering
berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam
pelviknya.
2.7.1        Persalinan Palsu
2.7.1.1  Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan :
         Kontraksi Braxton hicks
         Ketegangan dinding perut\Ketegangan ligamentum rotandum
         Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
2.7.1.2  Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
         Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
         Dibagian bawah terasa sesak
         Terjadi kesulitan saat berjalan
         Sering miksi ( beser kencing )
2.7.1.3  Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu 
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih seringb sebagai his palsu.
         Sifat his permulaan ( palsu )
  Rasa nyeri ringan di bagian bawah
  Datangnya tidak teratur
  Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
  Durasinya pendek
  Tidak bertambah bila beraktifitas
         Persalinan Sejati
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
  Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
  Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin
besar
  Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
  Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 
 
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan
his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
  Pendataran dan pembukaan
  Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
  Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
         Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang
menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah
menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban
diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
2.8  Fase-Fase Persalinan Normal
Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontaksi uterus yang
menyebabkan penipisan , dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan
lahir. Banyak energy dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan
istilah in labor (kerja keras) dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini.
Kontraksi miometrium pada persalinan terasa nyeri sehingga istilah nyeri persalinan
digunakan untuk mendeskripsikan proses ini (Sarwono, 2009).
 
Menurut Gary dkk (2005), persalinan aktif dibagi menjadi empat kala yang berbeda,
yaitu :
2.8.1        Persalinan Kala satu
Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalina kala
I, yaitu :
2.8.1.1  Tahap Persiapan (preparatory division)
2.8.1.2  Hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan
yang berlangsung di komponen jaringan ikat serviks. Tahap persalinan
ini mungkin peka terhadap sedasi dan anatesi regional.
2.8.1.3  Tahap Pembukaan (dilatasional division)
Saat pembukaan berlangsung paling cepat, tidak dipengaruhi oleh
sedasi atau anatesi regional.
2.8.1.4  Tahap Panggul (pelvic division)
Berawal dari fase deselerasi pembukaan servik. Mekanisme klasik
persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan pokok janin pada
presentai masuknya kepala sampai masuknya janin ke panggul
(cakap, engagement), fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran paksi
dalam), ekstensi, dan rotasi eksternal (putaran paksi luar), terutama
berlangsung selama tahap panggul.
Untuk mendapatkan hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat
program yang tersusun rapi untuk memberikan surveilans ketat tentang
kesejahteraan ibu dan jani selama persalinan. semua observasi harus dicatat
secara tepat. Frekuensi, intensitas, dan lamanyakontraksi uterus, serta
respon denyut jantung janin terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan
benar (Gary dkk, 2005).
Observasi pada ibu yang harus dilakukan yaitu tanda vital ibu, pemeriksaan
vagina selanjutnya, asupan oral, cairan intravena, posisi ibu selam
persalinanm analgesia, amniotomi, dan fungsi kandung kemih (gary dkk,
2005).
2.8.2        Persalinan Kala Dua
Tahap ini berawal pada saat pembukaan serviks telah lengkap, yang
menandai awitan persalinan kala dua, wanita tersebut akan mulai
mengejan, dan seiring dengan turunnya bagian terbawah janin, timbul
keinginan ibu untuk berdefekasi, kontraksi uterus dan daya dorong
yang menyertai dapat berlangsung selama 1,5 menit dan terjadi kembali
setelah suatu fase istirahat miometrium yang lamanya tidak lebih dari 1
menit. Fase ini berakhir dengan keluarnya janin. Median durasi kala dua
adalah 50 menit pada nulipara dan 20 menit pada multi para, tetapi hal
ini dapat sangat bervariasi (Gary dkk, 2005).
2.8.3        Persalinan Kala Tiga
Fase ini terjadi segera stelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan
konsistensinya hendaknya dipastikan. Selam uterus tetap kencang, dan
tidak ada pendarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada
sampai plasenta terlepas bias dilakukan. Jangan dilakukan masase;
tangan hanya diletakkan di atas fundus, untuk memastikan bahwa organ
tersebut tidak atonik dan terisi darah di belakang plasenta yang telah
terlepas (Gary dkk, 2005).
 
Struktur Plasenta
Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat antara ibu
dan bayi atau sebaliknya.Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20
cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap
pada kehamilan kurang dari 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum
uteri.
Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus uteri,
dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih
banyak tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian besar dari bagian janin,
yaitu villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal
dari desiduabasalis.
Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu
permukaan fetal dan maternal.Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin,
warnanya keputih-putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup
oleh amnion, di bawah nampak pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah
permukaan yang menghadap dinding rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang
berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.

Gambar 1. Permukaan plasenta
Penampang plasenta terbagi menjadi dua bagian yang terbentuk oleh jaringan anak dan
jaringan ibu. Bagian yang terdiri dari jaringan anak disebut membrana chorii, yang dibentuk
oleh amnion,pembuluh darah janin, korion dan villi. Bagian dari jaringan ibu disebut
piring desidua atau piring basal yang terdiri dari desidua compacta dan desidua spongiosa.
  Pembentukan Plasenta
Perkembangan trofoblas berlangsung cepat pada hari ke 8-9, dari selapis sel tumbuh menjadi
berlapis-lapis.Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada
lapisan sinsitiotrofoblas(selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya saling berhubungan.
Stadium ini disebut stadium berongga (lacunar stage).
Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma endometrium makin dalam kemudian terjadi
perusakan endotel kapiler di sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem lakuna)
tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoid-sinusoid. Peristiwa ini menjadi awal
terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta/sistem sirkulasi feto-maternal.
Antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput Heuser, terbentuk sekelompok sel
baru yang berasal dari trofoblas dan membentuk jaringan penyambung yang lembut, yang
disebutmesoderm ekstraembrional. Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas
disebut mesodermekstraembrional somatopleural, kemudian akan menjadi
selaput korion (chorionic plate).

gambar : struktur plasenta


Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan menutupi bakal yolk
sac disebut mesodermekstraembrional splanknopleural. Menjelang akhir minggu kedua (hari
13-14), seluruh lingkaran blastokista telah terbenam dalam uterus dan
diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah ibu. Meski demikian, hanya
sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja yang berkembang lebih aktif dibandingkan
daerah lainnya.
Di dalam lapisan mesoderm ekstraembrional juga terbentuk celah-celah yang makin lama
makin besar dan bersatu, sehingga terjadilah rongga yang memisahkan kandung kuning telur
makin jauh dari sitotrofoblas. Rongga ini disebut rongga selom ekstraembrional (extraembryonal
coelomic space) atau rongga korion (chorionic space).
Di sisi embrioblas (kutub embrional), tampak sel-sel kuboid lapisan sitotrofoblas mengadakan
invasi ke arah lapisan sinsitium, membentuk sekelompok sel yang dikelilingi sinsitium disebut
jonjot-jonjot primer (primary stem villi). Jonjot ini memanjang sampai bertemu dengan
aliran darah ibu.
Pada awal minggu ketiga, mesoderm ekstraembrional somatopleural yang terdapat di bawah
jonjot-jonjot primer (bagian dari selaput korion di daerah kutub embrional), ikut menginvasi ke
dalam jonjot sehingga membentuk jonjot sekunder (secondary stem villi) yang terdiri dari
intimesoderm dilapisi selapis sel sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas.
Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik angiogenik yang
dimilikinya, mesodermdalam jonjot tersebut berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh
kapiler, sehingga jonjot yang tadinya hanya selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular
(disebut jonjot tersier/tertiary stem villi) .
Selom ekstraembrional/rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan embrional
makin terpisah dari sitotrofoblas/selaput korion, hanya dihubungkan oleh sedikit
jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting
stalk). Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan
berkembang menjadi pembuluh darah danconnecting stalk tersebut akan menjadi tali pusat.
Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring
denganperkembangan trofoblas menjadi plasenta dewasa,terbentuklah komponen sirkulasi
utero-plasenta. Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi utero-plasenta dihubungkan
dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian, darah ibu dan darah janin tetap tidak bercampur
menjadi satu (disebut sistem hemochorial), tetap terpisah oleh dinding pembuluh
darah janin dan lapisankorion.
Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan
dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal) melalui plasenta dan tali pusat. Sistem tersebut
dinamakan sirkulasi feto-maternal.
Fungsi Plasenta
Fungsi dari plasenta adalah:
1.      Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh kembang janin
2.      Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin
3.      Ekskresi: mengeluarkan sisa metabolisme janin
4.      Endokrin:sebagaipenghasil hormon-hormon kehamilan sepertiHCG,
HPL, esterogen,progesteron
5.      Imunologi: menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin
6.      Farmakologi: menyalurkan obat-obatan yang diperlukan janin, diberikan melalui ibu
7.      Proteksi: barier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat toksik

Tipe-Tipe Plasenta
Menurut bentuknya, plasenta terbagi menjadi:
1.      Plasenta normal
2.      Plasenta membranasea (tipis)
3.      Plasenta suksenturiati (satu lobus terpisah)
4.      Plasenta spuria
5.      Plasenta bilobus (2 lobus)
6.      Plasenta trilobus 3 lobus)
Menurut perlekatan pada dinding rahim, adalah sebagai berikut:
1.      Plasenta adhesiva (lebih melekat)
2.      Plasenta akreta (lebih melekat)
3.      Plasenta inkreta (sampai ke otot polos)
4.      Plasenta perkreta (sampai ke serosa)
Sirkulasi Darah Plasenta
Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada
di desiduabasalis. Pada sistosel darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air
mancur ke dalam ruang interviler sampai mencapai chorionic plate, pangkal kotiledon-
kotiledon janin. Darahtersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan
dengan tekanan 80 mmHg menuju ke vena-vena di desidua.
Di tempat-tempat tertentu ada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus)
untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pula
suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller diatas.
Ruang ini disebut sinus marginalis.
Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit
padakehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Seluruh
ruang interviller tanpa villi koriales mempunyai volume lebih kurang 150-250 ml. Permukaan
semua villi koriales diperkirakan seluas lebih kurang 11 m2. Dengan demikian pertukaran zat-
zat makananterjamin benar.
Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung.
Padakehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan
sititrofoblas sel-sel berkurangdan hanya ditemukan sebagai kelompok sel-sel, stroma jonjot
menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya menjadi
lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas.
Pada kehamilan 36 minggu sebagian besar sel-sel sitotrofoblas tak ada lagi, akan tetapi antara
sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. Terjadi klasifikasi pembuluh-pembuluh
darahdalam jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot. Kedua hal terakhir ini
mengakibatkan pertukaran zat-zat makanan, zat asam, dan sebagainya antara ibu
dan janin mulai terganggu.
Deposit fibrin ini dapat terjadi sepanjang masa kehamilan sedangkan banyaknya juga berbeda-
beda. Jika banyak, maka deposit ini dapat menutup villi dan villi itu kehilangan hubungan
dengandarah ibu lalu berdegenerasi, timbullah infark. ( www.lusa.web.id )

Menurut Gary dkk (2005), tanda-tanda pelepasan plasenta sebagai


berikut :
1.      Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini
telihat paling awal.
2.      Sering ada pancaran darah mendadak.
3.      Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas,
berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta
massanya mendorong uterus ke atas.
4.      Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan
bahwa plasenta telah turun.

Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan
stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban,
yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan
dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau
bagian janin.

Pada kala III, otot uterus (miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus
setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta
tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.
Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan
kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat
implantasinya.
Cara-cara Pelepasan Plasenta :
1. Metode Ekspulsi Schultze
Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir plasenta. Ditandai oleh makin
panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahfled) tanpa adanya
perdarahan per vaginam. Lebih besar kemungkinannya terjadi pada plasenta yang melekat di
fundus.
2. Metode Ekspulsi Matthew-Duncan
Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya
perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini patologik.Lebih besar kemungkinan pada
implantasi lateral.

Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh-pembuluh


darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal akan lahir spontan
dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir lengkap.

Beberapa Prasat untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat implantasinya :
1. Prasat Kustner.
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas
simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari
dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari
dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta
terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
2. Prasat Strassmann
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus
uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini berarti plasenta belum lepas dari
dinding uterus.
3. Prasat Klein
Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannya
dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari
dinding uterus.

Tanda – tanda pelepasan plasenta.


Adapun tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh
dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke
bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas
pusat.
b. Tali pusat memanjang.
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
c. Semburan darah mendadak dan singkat.
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu
oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplasental pooling) dalam ruang di antara
dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah
tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang – kadang terlihat dalam
waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.
 
Kalau plasenta sudah lepas, dokter harus memastikan bahwa uterus
tetap berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan
intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta
(Gary dkk, 2005).

2.8.4        Persalinan kala empat


Adalah pengawasan selama dua  jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan

ibu terutama terhadap bahaya postpartum. Asuhan dan pemantauan pada kala empat antara lain :

1)      Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.

2)      Evaluasi tinggi fundus dengan meletakan secara melintang  dengan pusat sebagai patokan.

3)      Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.

4)      Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan perineum.

5)      Evaluasi keadaan umum.

6)      Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat dibagian belakang partograf,

segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan (JNPK-KR,2008).


2.9  Asuhan Keperawatan Pada Intranatal
2.9.1        Proses Keperawatan Persalinan Kala I
1.      Pengkajian
Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan
wanita, baik melalui telepon atau bertemu secara langsung.
Kebanyakan wanita mula-mula akan menelepon rumah sakit untuk
memastikan apakan sedah saatnya mereka datang ke rumah sakit.
Perilaku seorang perawat dalam berkomunikasi dengan wanita
pada kontak pertam dapat memberi wanita itu kesan positiv
(Bobak, 2004).
Apabila seorang wanita datang ke unit prenatal, pengkajian
merupakan  prioritas utama. Perawat akan mengkaji system
secara terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan
pemeriksaan laboratorium untuk menentukan status persalinan
wanita itu (Bobak, 2004).
a)      Formulir Penerimaan
Menurut Bobak (2004), formulir penerimaan dapat menerima arahan perawat untuk memperoleh
informasi penting dari seorang wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat
diperoleh dari :
b)      Catatan Prenatal
Perawat yang bertugas dib again penerimaan meninjau kembali catatan prenatal untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan resiko kebutuhan individual wanita itu. Penting untuk
mengetahui usia wanita sehingga perencanaan perawatan dapat disesuaikan dengan kelompok
usianya. Hubungan tinggi dan berat badan juga penting diketahui untuk mengidentifikasi resiko
disproporsi sefalopelvis (CPB). Faktor-faktor lain yang perlu diperhatikan adalah kesehatan
umum., kondisi medis, status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan dan riwayat
pembedahan (Bobak, 2004).
Menurut Bobak (2004) riwayat obstetric dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji
dengan teliti. Riwayat obstetric yang penting mencakup hal-hal berikut :
                                       1)          Kehamilan graviditas.

                                       2)          Kelahiran diatas usia viabilitas (sekitar kehamilan 22 minggu).

                                       3)          Persalinan dan kelahiran preterm.

                                       4)          Abortus spontan dan abortus elektif.

                                       5)          Jumlah anak yang hidup atau paritas.

Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan adalah ; pendarahan pervaginam, hipertensi akibat
kehamilan, anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri/PMS), dan imunodefisiensi. Apabila ini
bukan persalinan dan bukan pengalaman melahirkan yang pertama, penting bagi wanita untuk
mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya, lama persalinan, jenis anastesi yang dipakai dan
jenis persalinan (Bobak, 2004).
c)      Wawancara
Menurut Bobak (2004), keluhan atau alasan utama wanita datang kerumah sakit ditentukan
dalam wawancara. Keluhan utama dapat berupa kantong airnya pecah dengan atau tanpa
kontaksi. Pada kasus ini, dia datang untuk pemeriksaan obstetric. Pemeriksaan obstetric
dilakukan pada wanita yang tidak jelas apakah persalinannya telah dimulai. Hal ini bertujuan
mendiagnosis persalinan tanpa menerima pasien secara resmi, menghindari  atau mengurangi
beban biaya pada pasien. Pasien tersebut diperiksa untuk melihat tanda-tanda prodromal
persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal
berikut :
                                     1)            Frekuensi dan lama kontraksi.

                                     2)            Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (mis. Sakit pinggang, rasa tidak

enak pada suprapubis).


                                     3)            Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau berbaring.

                                     4)            Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina.

                                     5)            Status membrane amnion,mis. semburan atau rembesan cairan.

d)     Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik


Menurut Bobak (2004), pemeriksaan specimen dan diagnostic terdiri atas :
1)      Specimen Urin
Specimen urin diperoleh untuk membantu mempertahankan data mengenai kesehatan wanita.
Prosedur ini mudah dilakukan dan dapat memberi keterangan tentang status hidrasi (berat jenis,
warna dan jumlah), status gizi (keton), komplikasi yang mungkin terjadi.
2)      Pemeriksaan Darah
Contoh pemeriksaan minimal adalah pemeriksaan hematokrit, dimana specimen diperoleh
dengan memakai sentrifus pada unit perinatal. Apabila golongan darah wanita belum ditentukan
darah akan diambil untuk penetuan golongan dan faktor Rh. Apabila telah dilakukan
pemeriksaan golongan darah, pemberi jasa kesehatan dapat memilih untuk mengulang
pemeriksaan itu.
3)      Rupture Ketuban
Selaput ketuban (kantong air) dapat pecah dengan spontan setiap saat selama persalinan. perawat
bertanggung jawab memantau DJJ selama beberapa menit segera setelah ketuban pecah (ROM),
untuk menetukan keejahteraan janindan mencatat hasil pengkajian. Ketuban pecah aktifisial
(AROM) kadang-kadang dilakukan untuk membantu persalinan atau untuk menempatkan
monitor internal karena keadaan janin sulit diperhatikan melauli tindakan eksternal.
e)      Faktor-Faktor Psikososial
Menurut Bobak (2004), faktor psikososial yang perlu dikaji adalah sebagai berikut, yaitu :
interaksi verbal, bahasa tubuh, kemampuan persepsi, tingkat kenyamanannya.
f)       Stress Dalam Persalinan
Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi
mereka jarang dengan spontan menceritakannya. Oleh Karena itu penting sekali bagi perawat
untuk wanita apa yang diharapkan agar tidak terjadi salah pengertian atau menganjurkan pasien
untuk bertanya kepada tenaga kesehatan tentang suatu masalah. Tanggung jawab perawat
terhadp wanita yang sedang bersalin dalah menjawab pertanyaan-pertanyaannya atau berupaya
mencari jawaban untuknya, member klien atau keluarga/orang terdekat klien dukungan, merawat
klien bersama orang yang diinginkan wanita itu untuk menjadi pendukungnya, dan menjadi
penasehatnya (Bobak, 2004).
g)      Faktor Budaya
Faktor budaya adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik atau budaya wanita untuk
mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau dihilangkan dalam
rencana perawatan individu (Bobak, 2004).
2.      Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan umum, perasat Leopold untuk menetukan presentasi
janin, posisi janin, dan titik intensitas maksimum untuk mendengan denyut jantung janin (DJJ),
pengkajian kontraksi uterus, pengkajian vagina untuk mengkaji dilatasi dan penipisan serviks
(Bobak, 2004).
3.      Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan memberi petunjuk jenis tindakan perawatan yang perlu diterapkan dalam
rencana perawatan, dalam menegakkan diagnosis keperawatan, perawat menganalisis makna
pertemuan yang didapatkan selama pemeriksaan. Pada pemeriksaan awal didapatkan :
a)      Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan denga hambatan bahasa asing.
b)      Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tenyang prosedur pemeriksaan fisik dan
belum berpengalaman atau tidak mengikuti kelas persiapan untuk orang tua.
c)      Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan tidaka dilakukannya pemeriksaan darah dan urin
antenatal.

Pada pemeriksaan selanjutnya didapatkan :


a)      Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat.
b)      Deficit volume cairan yang berhubungan dengan stasiun atau bagian presentasi janin, status
selaput ketuban, dan pemantauan janin.
c)      Perubahan pola pengeluaran urin yang berhubungan dengan kurangnya masukan cairan, cairan
IV, tirah baring, tidak ada ruang pribadi (privasi), analgesia, dan anastesia.

4.      Hasil Akhir yang Diharapkan


Menurut Bobak (2004),  penyusunan rencana bersama pasien penting untuk
mengimplementasikan hasil akhir yang diharapkan. Sepanjang kala pertama persalinan wanita
akan melakukan hal-hal berikut :
a)      Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal
b)      Menyatakan puas terhadap bantuan orang-orang yang mendukungnya dan staf keperawatan
c)      Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta dalam persalinan dan sebisa
mungkin  berpartisipasi selama persalinan.
d)     Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, sementara itu DJJ tetap dalam batas-
batas normal tanpa ada tanda distress.
e)      Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan peroral perintravena.
f)       Berkemih sekurang-kurangnya setiap dua jam untuk mencegah distensi kandung kemih.
g)      Dorong pendukung untuk berparitsipasi memberi kata-kata yang menghibur dan melakukan
tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan membuat rileks.
5.      Standar Perawatan
Menurut Bobak (2004), ada beberapa standar perawatan dalam melakukan perawatan, yaitu :
a)      Periksa instruski pemberi jasa kesehatan.
b)      Kaji apakah instruksi jasa kesehatan apakah sesuai dan tepat.
c)      Periksa label pada larutan IV, obat, dan materi lain yang dipakai dalam perawatan.
d)     Periksa tanggal kadaluarsa pada setiap kemasan obat dan materi yang dipakai dalam prosedur
yang diinstruksikan
e)      Pastikan informasi pada gelang identitas wanita benar (juga periksa apakah gelang identifikasi
itu akurat; mis. Jika ia alergi, gejalanya harus mempunyai warna yang sesuai)
f)       Tunjukkan sikap yang simpatik dalam member perawatan;
g)      Gunakan kata-kata yang dimengerti wanita dalam  menjelaskan prosedur.
h)      Jalin hubungan baik dengan wanita dan orang-orang yang mendukungnya.
i)        Dalam melakukan prosedur yang diperlukan, bersikaplah baik, penuh perhatian dan kompeten.
j)        Cobalah memahami nyeri dan rasa tidak nyaman yang diungkapkan wanita.
k)      Ulang instruksi jika perlu dan dipastikan bahwa wanita itu memahami instruksi tersebut.
l)        Lakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri, contohnya perawatan mulut dan punggung
wanita dan pastikan bahea orang yang mendukungnya dapat menghadapi situasi dengan baik.
m)    Gunakan tindakan kewaspadaan universal, termasuk tindakan kewaspadaan untuk prosedur
invasive, sesuai kebutuhan.
n)      Dokumentasi perawatan sesuai pedoman rumah sakit dan informasikan kepada pemberi jasa
kesehatan, jika diindikasikan.
                                       6)     Evaluasi

Menurut Bobak (2004), hasil berikut mencerminkan perawat yang efektif :


a)      Wanita menunjukkan kemajuan persalinanyang normal sementara DJJ tetap dalam batas normal
tanpa ada tanda-tanda stress janin.
b)      Wanita menunjukkan rasa puas terhadap bantuan dari pendukungnya dan staf perawat.
c)      Wanita menyatakan keinginannya untuk berpartisipasi dalam perawatannya selama persalinan
dan berpartisipasi sebatas kemampuannya selam persalinan.

2.9.2        Proses Keperawatan Persalinan Kala II


1.      Pengkajian
Menurut Myles (1989) dalam  Scott (1990) dalam  Bobak (2004) tanda-tanda lain yang
menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah sebagai berikut :
a)      Muncul keringat tiba-tiba di bibir atas.
b)      Muntah.
c)      Aliran darah (show) meningkat.
d)     Ekstremitas gemetar.
e)      Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”.
f)       Usaha mengedan yang involunter.
Tanda-tanda ini sering kali muncul pada saat serviks berdilatasi lengkap.

Kemajuan Tahap Persalinan Kedua :


NO Fase I Fase II Fase III
1 Kontraksi Periode tenang Sangat kuat Luar biasa kuat,
fisiologis sekali, 2-2,5 ekspulsuf, 1-2
untuk semua menit menit
kriteri 2-3
menit
2 Penurunan - Meningkat dan Cepat
reflex ferguson
menjadi aktif
3 Usaha Kecil sampai Rasa mengedan Semakin
Mengedan tidak ada semakin tidak meningkat
Spontan kecuali pada tertahankan
puncak
kontraksi
terkuat
4 Aliran 0 sampai +2 +2 sampai +4, +4 sampai lahir.
darah aliran darah Kepala janin
(show) merah tua terlihat pada
meningkat introitus; aliran
bermakna darah menyertai
keluarnya kepala
5 Vokalisasi Tenang, Suara keras atau Terus bersuara
khawatir menghembuskan keras dan
tentang napas dengan menghembuskan
kemajuan bersuara; napas dengan
member tahu bersuara;
saat kontraksi mungkin menjerit
muncul atau memaki-
maki
6 Perilaku Merasa lega Merasa sangat Menyatakan
Ibu setelah melalui ingin mengedan, bahwa rasa nyeri
masa transisi mengubah pola sangat luar biasa,
ke tahap dua, pernapasan menyatakan
merasa letih dengan menahan persaan tidak
dan napas 4-5 detik berdaya,
mengantuk, dengan bernapas menunjukkan
merasa lelah secara teratur penurunan
menyelesaikan diantaranya, 5-7 kemampuan
sesuatu dan kali setiap untuk mendengar
optimis, karena kontraksi, dan
bagian tersulit mengeluarkan berkonsentrasi
telah selesai, suara yang keras dalam semua hal,
merasa dapat dan kecuali dalam
mengendalikan menghembuskan melahirkan
diri. naps dengan menggambarkan
bersuara, sering adanya “lingkaran
mengubah api”, seringkalo
posisi. menunjukkan
kegembiraan luar
biasa

2.      Diagnosa Keperawatan
a)      Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berhubungan dengan penggunaan maneuver  valsava
secara kontinu
b)      Rendah diri situasional berhubungan dengan
                                         i.          Kurang pengetahuan tentang efek normal dan efek menguntungkan bersuara (vokalisasi)

selama mengedan
                                       ii.          Ketidakmampuan untuk bertahan dalam proses melahirkan tanpa obat

c)      Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan
dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengedan
d)     Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
e)      Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan mengendalikan defekasi saat mengedan
f)       Ansietas berhubungan dengan deficit pengetahuan dalam hal sebab-sebab sensasi pada perineum
g)      Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan posisi tungkai ibu pada penopang kaki tidak
tepat
h)      Rendah diri situasional pada ayah berhubungan dengan ketidakmampuan mendukung ibu dalam
tahap akhir persalinan.

3.      Hasil Akhir Yang Diharapkan


a)      Partisipasi aktif dalam persalinan
b)      Tidak mengalami cedera selama proses persalinan (begitu juga dengan janin).
c)      Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga.

4.      Standar Perawatan
a)      Perawat menerapkan rencana untuk memantau secar kontinu peristiwa pada tahap kedua dan
mekanisme persalinan, respon fisiologis dan respon emosi pada ibu pada tahap kedua serta
respon janin terhadap stress pada tahap kedua.
b)      Perawat terus berupaya meredakan nyeri ibu, seperti mengubah posisi, member perawatan
mulut, menjaga kebersihan ranjang agar tetap kering, dan menghindari keributandan suara
percakapan di luar.
c)      Apabila ibu dipindahkan ke daerah lain untuk melahirkan, perawat berusaha
memindahkannyacukup dini untuk menghindari ketergesaan.
d)     Perawat memantau pernapasan wanita sehingga wanita tidak menahan napas lebih dari 5 detik
setiap mengedan.
e)      Meminta pasien untuk berbaringmiring untuk mengurangi tekanan vena cavaasenden dan aorta
desenden pada uterus.

5.      Evaluasi
a)      Wanita berpartisipasi aktif dalam proses persalinan.
b)      Baik ibu maupun janinnya tidak mengalami cedera selama proses persalinan.
c)      Ibu memperoleh kelegaan dan ddukungan dari anggota keluarga yang dipilihnya.

2.9.3        Proses Keperawatan Persalinan Kala III


Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir. Tujuan penanganan
tahap ketiga persalinan adalah pelepasan dan akspulsi segera plasenta, yang dicapai dengan cara
yang paling mudah dan paling aman (Bobak, 2004).
Menurut Bobak (2004), setelah janin dilahirkan, dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, sisi
plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan villi akan pecah dan plasenta akan terlepas dari
perlekatannya. Pelepasan plasenta diindikasi kan dengan tanda-tanda berikut :
a.       Fundus yang berkontraksi kuat
b.      Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat, sewaktu plasenta
bergerak kea rah segmen bagian bawah
c.       Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
d.      Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus
e.       Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rectum atau membrane janin terlihat di
introitus
Setelah plasenta keluar dan membrannya keluar, perawat memeriksa apakah plasenta untuk
memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di dalam rongga uterus (yaitu tidak ada bagian
plasenta atau membrane yang tertinggal). Perawat terus memantau tanda-tanda penurunan
kesadaran atau perubahan pernapasan (Bobak,2004).
1.      Pengkajian
Menurut Doenges (2001) :
a)      Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b)      Sirkulasi
                                       i.            Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat

normal dengan cepat.


                                     ii.            Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
iii.            Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
                                   

c)      Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.


d)     Nyeri/ketidaknyamanan: dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil.
e)      Keamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f)       Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium,
biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

2.      Prioritas Keperawatan
Menurut Doenges (2001) :
a)      Meningkatkan kontraktilitas
b)      Mempertahankan volume cairan sirkulasi
c)      Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
d)     Mendukung interaksi orangtua-bayi

3.      Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges (2001) :
a)      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang atau pembatasan masukan oral, muntah,
diaphoresis, atonia uterus dan laserasi jalan lahir.
b)      Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan dengan
pelepasan plasenta dan profil darah abnormal.
c)      Perubahan proses keluarga berhubngan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota
keluarga) dan krisis situasi (perubahan pada peran atau tanggung jawab).
d)     Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses persalinan, kurang informasi dan atau
kesalahan interpretasi informasi.
e)      Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

4.      Intervensi
Menurut Doenges (2001) :
Diagnosa 1 :
a)      Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bentu mengarahkan perhatiannya untuk
mengejan.
 Rasional : perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir dan keletihan dapat mempengaruhi
individu.
b)      Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.
Rasional : efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi.
c)      Palpasi uterus perhatikan “ballooning”.
Rasional : menunjukan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
d)     Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau shock.
Rasional : hemmorage dihubungakan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml
e)      Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan memberikan ASI.
Rasional : penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior
f)       Massase uterus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
Rasional : miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsangan taktil lembut.
g)      Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.

Diagnosa 2:
a)      Palpasi fundus dan massase secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Rasional : menghindari rangsangan trauma berlebihan pada fundus
b)      Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
Rasional : pada pelepasan plasenta, bahaya ada perubahan emboli cairan amnion dapat
masukkesirkulasi maternal sehingga dapat menyebabkan emboli paru.
c)      Bersikan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septik steril.
Rasional : menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksisaluran
asenden selama periode pascapartum.
d)     Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
Rasional : membantu menghindari regangan otot.
e)      Bantu dalam perpindahan dari meja melahirkan ketempat tidur atau banker dengan tepat.
Rasional : klien mungki tidak dapat menggerakkan tungkai bawah karena efek lanjut darianastesi.
f)       Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan ssp.
Rasional : peningkatan TIK selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat.
g)      Dapatkan sample darah tali pusat, untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir.
Rasional : bila bayi adalah rh + dan klien rh - , klien akan menerima imunisasi
denganimunoglobulin rh ( rh – lg) pada periode pasca partum.
Diagnosa 3:
a)    Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.
Rasional : membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup diantara anggotakeluarga.
b)   Berikan klien dan ayah kesempatan untuk mengedong bayi dengan segera setelah kelahiran bayi
stabil.
Rasional : kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan.
c)    Tunda penetesan salep propilagsis mata sampai klien dan bayi telah interaksi.
Rasional : memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif
berpartisipasi dalam interaksi.
Diagnosa 4:
a)    Diskusikan atau tinjau ulang proses norma dari persalinan tahap tiga.
Rasional : memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan atau memperjelas
kesalahankonsep dan meningkatkan kerjasama dengan aturan.
b)   Jelaskan alasan untuk respon perilaku tertentu seperti menggigit dan tremor kaki.
Rasional : pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tampak ansietas
atauperhatian yang tidak perlu.
c)    Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.
Rasional : memberikan kesempatan perawatan dan penanganan; meningkatkan kerjasama.
Diagnosa 5:
a)    Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan, bila tepat.
Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidak
nyamanan,meningkatkan relaksasi.
b)   Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Rasional : mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikankenyamanan
dan anestesia lokal.
c)    Ganti pakaian dan linen basah.
Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d)   Berikan selimut penghangat
Rasional : tremor atau menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya
tekanansecara tiba-tiba pada saraf pelvis./robek.

5. Evaluasi
Diagnose 1:
a.       Tanda vital dalam batas normal
b.      Kontraksi uterus baik
c.       Input dan output seimbang

Diagnose 2:
a.    Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan
b.    Kesadaran pasien bagus
Diagnose 3:
a.    Klien atau keluarga mendemonstrasikan yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara
aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil
Diagnose 4:
a.    Klien maupun kelurga dapat memahami proses persalinan fisiologis.
Diagnose 5:
a.    Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3)
b.    Wajah tampak tenang
c.    Wajah tampak tidak meringis.

2.9.4        Proses Keperawatan Persalinan Kala IV


                              1.              Pengkajian

Menurut Bobak (2004) :
a.         Pemeriksaan fisik
Selama jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering.
Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal,
pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit/
b.        Perdarahan
c.         Keadaan hipertensi
d.        Infeksi
e.         Gangguan endokrin
f.         Gangguan psikososial

2.            Diagnose Keperawatan
                              

Menurut Bobak(2004) :
a.         Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan/melahirkan pada sensasi saluran kemih.
b.         Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi.
c.         Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan bertambahnyaanggota keluarga baru.
d.        Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya pengalaman.
e.         Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan ambulasi dini.
f.          Resiko tinggi perubahan peran orang tua yang berhubungan denagn nyeri atau keletihan pasca
partum
g.         Kekecewaan terhadap jenis kelamin atau penampilan bayi yabg baru lahir.

3.     Hasil yang Diharapkan


                                

Menurut Bobak(2004) :
a.         Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam.
b.         Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebuh dari 300ml dalam waktu 6-8 jam
setelah melahirkan.
c.         Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah mengungkapkan
kekhawatirannya.
d.        Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin dengan bayi.
e.         Wanita akan mengatakan bahea ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan untuk
meredakan nyeri.

4.            Intervensi Keperawatan
                              

Menurut Bobak(2004) :
a.    Mencegah perdarahan
Perdarahan pascapartum dianggap terjadi jika kehilangan darah mencapai 500ml atau lebih
dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Uterus harus dipalpasi dengan sering untuk
memastikan uterus tidak berisi darah. Pembalut harus sering diperiksa untuk memastikan darah
yang keluar tidak berlebihan.
b.    Memberikan pijatan uterus dan pemberian oksitosin IV dilakukan untuk mencegah kehilangan
darah lebih lanjut.
c.    Palpasi untuk menentukan jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus dilakukan
sewaktu melakukan palpasi fundus. Perawat mendorong wanita untuk berkemih secara alami
dengan salah satu atau lebih dari usaha-usaha berikut :
1)   Menempatkan bedpan di bawah bokong ibu.
2)   Memberi air untuk diminum
3)   Membuka keran air
4)   Menyiram air hangat ke perineum
5)   Membantunya berjalan ke kamar mandi (jika sudah boleh)Menyediakan ruang tertutup
6)   Kateterisasi, jika masih belum dapat berkemih.
d.   Menjaga keamanan ibu dengan membiarkan beristirahat dengan nyaman di tempat tidur.
e.    Memberikan rasa nyaman kepada wanita dengan melakukan :
1)   Menjelaskan fisiologi normal nyeri setelah melahirkan
2)   Menolong ibu mempertahankan kandung kemihnya kosong
3)   Menempatkan selimut hangat di atas perut ibu
4)   Member analgesic yang diinstruksikan oleh petugas jasa kesehatan
5)   Anjurkan latihan relaksasi dan pernapasan
f.     Menjaga kebersihan pasien.perawat harus menggunakan sarung tangan bersih sebelum
menyentuh pakaian ibu, pembalut perineum yang kotor, atau daerah perineum
g.    Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi
h.    Perawat membantu orang tua dengan menerima segala ungkapan kekecewaan terhadp jenis
kelamin atau penampilan anak dan meyakinkan mereka bahwa hal tersebut normal.

                        5.          Evaluasi
Menurut Bobak(2004), perawat mengkaji pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan
demikian pula perkembangan hubungan orang tua –anak dan hubungan satu sama laindalam
keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir perawatan yang
diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor berikut :
a.    Ibu baru tidak perlu mengganti pembalutnya lebih dari satu kali setiap jam karena terlalu basah
oleh darah
b.    Ia akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama tahap keempat
c.    Ia menyatakan menerima proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya
d.   Ia (dan anggota kelurga lain, jika ada) menunjukkan perilaku adanya ikatan batin
e.    Ia menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan untuk menambah kenyamanan.

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE INTRANATAL

DATA UMUM

Nama               : Ny. TW                         Nama Suami             : Tn D


Umur               : 30 Tahun                       Umur                         : 32 Tahun
Alamat             : Jakarta                           Pekerjaan                   : Swasta
Pekerjaan         : Swasta                          Pendidikan Terakhir  : S1
Agama             : Islam                             Tanggal Masuk RS   : 31 Maret 2008
Suku Bangsa  :Betawi                NO. RM             : 17-91-37                                       
Status perkawinan       : Kawin

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 165 cm/ 60 kg


2.  Berat badan sebelum Hamil : -
3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )
4.  Obat-obatan :  ( - )
5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6.  Diet Khusus  : ( - )
7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
    (- )
8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )
9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya


2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT  : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16  April 2008
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
. kelamin Lahir Persalinan lahir Selama saat ini
Dan proses
penolong persalinan
1.   Laki-laki Spontan Di RS 2700gr    ( - ) Sehat 4 thn
2. Hamil ini.
5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
1. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-)
2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
3. Trimester III : - 
8. Masalah Kehamilan Sekarang ;
Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir darah
sudah keluar, air ketuban ( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan
alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2
tahun dan disertai PASI .
    11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -
    12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.
    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )


    Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir
darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD
masuk di ruang VK jam 06.00  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban
( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD
112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan
nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak
memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ),
letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam 10 menit
lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.
4. Pemeriksaan fisik:
 Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m
 Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan     :dbn,kelenjar
tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
 Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.
 Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
 Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
 Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
 Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
 Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
 Refleks : + /+. 

   5. Pemeriksaan Dalam
      
  Jam Dilakukan Oleh                              Hasil
Pemeriksaa
n
  06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio
lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala ,
kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( +
), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm
persalinan kala I fase laten
 10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan
8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2,
lender darah ( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )


7. Laboratorium :
  
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
( -  ) (-)
Tidak dilakukan
pemeriksaan

8. Therapi yang diberikan  :


 
Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi
31 Maret 2008 Pospargin IM 1 amp kontraksi His
PP IM 1 juta Ui Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.


2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa
kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

 LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :
Tanggal Jam Hasil Observasi
31Maret 2008 Jam.07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt,
lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,
merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 –
H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R :
Jam 09.00 24 x/m, SB : 36,5 °C
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ),
Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R :
Jam 10.30
24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100
mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8 cm,
selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis ,
Jam 11.45
pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H
2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +),
pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan  

Analisa data :
1.            DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang,
menjalar keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.            DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.


DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi
31Maret 2008 Jam.11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT
: Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 ,
presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk
Jam 11.50 mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50
cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal ,
tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :


Berat badan    : 2855 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada    : 30 cm
Lingkar perut   : 28 cm
APGAR SCORE ;
 NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2 2
2008,jam  11.50
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan  

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan


2008 secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral,
perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign :
TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1.      DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.      DO : terdapat luka epis


DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :
     
Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,
perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital
sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m,
SB : 36,4 ‘C.
Analisa Data :
1.      DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.


 
 KALA I

N Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implement Evaluasi


o asi
1 31- Nyeri b.d. Setelah 6 jam tindakan 1. Managemen 07.30 Jam 11.30
04- Fisiologis: keperawatan ibu mampu nyeri Mengkaji Subyektif :
200 his dan beradaptasi  
dengan Lakukan nyeri klien: Ibu mengatakan
8 penurunan nyerinya pengkajian nyeri PQRST. nyeri semakin
07.0 kepala ke Kriteria: secara   Mengatur hebat
0 panggul. Ibu mampu melakukan komprehensif lingkungan dibandingkan
pursed lip breathing. yang meliputi yang beberapa jam
Tidak mengejan lokasi, nyaman: sebelumnya.
sebelum waktunya. karakteristik, Menyaranka  Ibu mengatakan
awitan, durasi, n penunggu meskipun
frekuensi, satu orang nyerinya terasa
kualitas, bergantian, tapi akan
intensitas atau membersihk berusaha untuk
berat dan faktor an tempat bertahan.
presipitasi tidur ibu, Obyektif
  Ekspresikan menjaga ibu   Ekspresi 
penerimaan tetap kering. meringis
tentang nyeri 10.00 menahan sakit.
  Kurangi rasa   Mengajarkan   Tampak
takut dengan ibu untuk gelisah.
meluruskan melakukan   Mampu
setiap nafas dalam melakukan
misinformasi ketika his nafas dalam
2. Manajemen timbul. ketika timbul
lingkungan   his.
  Implementasikan Menganjurk  Tidak mengejan
tindakan untuk an ibu untuk sebelum
kenyamanan merubah pembukaan
fisik seperti posisi tidur lengkap.
menciptakan miring-   Sering
suasana yang miring. mengubah
nyaman,   posisi tidur.
meminimalkan Menganjurk  Tanda vital:
stimulasi an ibu untuk TD: 110/80
lingkungan tidak mmHg, N: 98
  Ibu bersalin mengejan x/mnt, R: 24
biasanya merasa sebelum x/mnt, S:
panas dan dianjurkan. 36,2 oC.
banyak keringat
atasi dengan Assesment
cara: gunakan Rasa nyeri
kipas semakin kuat
angina/AC, dan sering, ibu
Kipas biasa dan mampu
menganjurkan beradaptasi
ibu mandi dengan
sebelumnya kondisinya.
3. Edukasi :
prosedur/perawa Planing
tan   Berikan support
  Demonstrasikan ibu untuk tidak
pereda nyeri non mengejan
invasif/ non sebelum
farmakologis : waktunya.
massage,   Dampingi ibu
distraksi/imajina sampai
si, relaksasi, pembukaan
pengaturan lengkap.
posisi yang   Evaluasi nyeri
nyaman his.
  Jika ibu tsb
tampak
kesakitan
dukungan/asuha
n yang dapat
diberikan;
lakukan
perubahan
posisi, sarankan
ia untuk
berjalan, dll.
  Anjurkan ibu
untuk tidak
mengejan
sebelum
pembukaan
lengkap
  Anjurkan ke
keluarga intuk
mendampingi
dan melakukan
massage pada
punggung atau
paha ibu
2 07.3 Resiko Setelah tindakan 3 jam 1.        Kontrol 07.30 11.00
0 infeksi ibu menunjukkan  infeksi  Mengukur Subjektif
b.d. menunjukkan Terapkan pencegahan tanda vital. 
kontrol Ibu
pemeriksa terhadap infeksi. universal  Mencuci mengatakan
an dalam Kriteria: Berikan hygiene yang tangan mengerti
berulang. Ibu bebas dari tanda dan baik. sebelum dan adanya resiko
gejala infeksi. 2.        Proteksi sesudah infeksi karena
Ibu mampu menjelaskan infeksi melakukan ketuban sudah
tanda dan gejala infeksi.  Monitor tanda tindakan pecah.
dan gejala Menganjurk Objektif
infeksi an agar Tanda vital:
lokal/sistemik orang TD: 110/80
  Cuci tangan terdekat saja mmHg, N: 98
sebelum dan yang x/mnt, R: 24
sesudah menunggui x/mnt, S:
o
melakukan 11.00 36,4  C.
tindakan.  Mengukur Tidak terdapat
  Gunakan sarung tanda vital. tanda-tanda
tangan steril Mencuci infeksi.
dalam tindakan tangan
pemeriksaan sebelum dan Assessment
dalam. sesudah  Tidak ada
  Pertahankan melakukan tanda-tanda
kesterilan tindakan. infeksi
selama 
melakukan Menggunak Planning
tindakan an sarung Pertahankan
3.        Monitor tangan steril kesterilan saat
tanda vital saat melakukan
  Pantau suhu melakukan tindakan.
tubuh dan pemeriksaan Pantau tanda-
denyut nadi tiap dalam. tanda infeksi.
8 jam  Anjurkan ibu
4.        Managemen dan keluarga
lingkungan untuk menjaga
  Jaga kebersihan kebersihan diri
tempat tidur, dan lingkungan
lingkungan sekitarnya.
5.        Pendidikan
kesehatan
  Berikan
penjelasan
tentang mengapa
klien
menghadapi
risiko infeksi,
tanda dan gejala
infeksi
6.        Administrasi
medikasi
  Berikan antibiotik
sesuai program

KALA II

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi


1 31- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen nyeri 1145 11.50
03- Fisiologis: menit   Kurangi rasa takut   Membantu ibu Subjektif
08 Proses tindakan dengan meluruskan mensupport  Ibu
Jam persalinan. keperawatan setiap misinformasi tungkai. mengatakan
11.45 ibu mampu   Berikan bantal pada   Membantu sakit ketika
beradaptasi bawah punggung dan memimpin meneran.
dengan Bantu support kedua meneran.
nyerinya tungkai ibu.   Menganjurksn ibu Objektif
Kriteria:   Bantu memimpin pola untuk  Ibu tampak
Ibu mampu nafas ibu. merilekskan otot meringis
mengatur   Anjurkan ibu utk dasar pelvis menahan
pola nafas merilekskan otot dasar   Memberikan sakit.
ketika pelvis. dukungan pada Pola nafas
meneran. 2.  Manajemen ibu dengan ibu teratur.
Ibu mampu lingkungan memberikan  Ibu mampu
meneran   Implementasikan semangat. meneran
dengan tepat tindakan untuk   Melibatkan suami dengan tepat.
dan benar. kenyamanan fisik dalam proses
Tidak terjadiseperti menciptakan kelahiran Assesment
ruptur disuasana yang nyaman, (menemani ibu). Ibu mampu
perineum. meminimalkan Menganjurkan beradaptasi
stimulasi lingkungan ibu mengatur dengan
3. Edukasi : nafasnya: selalu nyerinya.
prosedur/perawatan mengambil nafas
Planing
  Demonstrasikan pereda dalam untuk
nyeri non invasif/ non mengisi awal dan Monitor
farmakologis : akhir kontraksi nyeri ibu.
massage, dan keluarkan Anjurkan ibu
distraksi/imajinasi, perlahan-lahan, untuk ettap
relaksasi, pengaturan mengejan mengatur
pola nafas
posisi yang nyaman. panjang dan kuat, dan minta
  Anjurkan ibu mengatur ketika diminta suami terus
pola nafas :sebelum menahan tidak memberikan
meneran tarik dua kali mengejan dulu dukungan.
nafas dlm lalu baru menganjurkan  Berikan
meneran, ulangi lagi ibu untuk informasi
sampai berakhirnya berusaha rileks mengenai
kontraksi dan berhenti kepala bagian keadaan
meneran belakang bayinya.
  Anjurkan pada ibu bersandar.
untuk konsentrasi  saat
meneran
4.        Edukasi : proses
penyakit
  Berikan penjelasan
tentang penyebab
timbulnya nyeri

KALA III

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi


1 11.55 Nyeri b.d. Setelah 1. Managemen 11.55 12.00
Fisiologis: tindakan 15 nyeri  Melakukan Subjektif
Involusi menit   Monitor pelepasan
ibu monitor  Ibu mengatakan
uterus, luka mampu plasenta. pelepasan perutnya terasa
episiotomi. beradaptasi   Lakukan pemijatan plasenta. melilit dan
dengan pada fundus uteri.  Memberitahu ibu mules juga terasa
nyerinya.   Lakukan jenis kelamin dan nyeri pada jalan
Kriteria: perawatan/memper keadaan bayinya. lahirnya.
Tampak baiki perineum.  Melakukan
tenang.   Anjurkan ibu untuk masase fundus Objektif
Menyatakan menggunakan uteri.  Tanda vital: TD:
dapat tehnik nafas dalam Melakukan 120/84  mmHg,
menahan untuk mengurangi observasi N: 94 x/m, R: 24
nyeri. rasa nyeri perineum. x/mnt, S:
o
  Anjurkan Memimpin ibu 36,4  C.
suami/keluarga melakukan nafas TFU 2 jari di
untuk menemani dalam. bawah pusat.
ibu.  Menganjurkan Ekspresi
2.  Manajemen keluarga untuk menahan nyeri.
lingkungan menemani ibu.  Dilakukan
  Implementasikan Menganjurkan kateterisasi urine
tindakan untuk suami untuk keluar
kenyamanan fisik melakukan  Kontraksi uterus
seperti masase pada (+), kuat.
menciptakan putting ibu.  Plasenta lahir
suasana yang Mengatur suhu spontan lengkap,
nyaman, ruangan Perdarahan 50
meminimalkan (menghidupkan cc.
stimulasi kipas angin) dan
lingkungan membatasi Assesment
3. Edukasi : penunggu ibu.  Nyeri masih
prosedur/perawatan Mengukur tanda- aktual.
  Demonstrasikan tanda vital.
pereda nyeri non Planning
invasif/ non  Monitor tanda
farmakologis : vital.
massage,  Lakukan
distraksi/imajinasi, pengkajian nyeri.
relaksasi,  Anjurkan
pengaturan posisi penggunaan
yang nyaman nafas dalam dan
  Anjurkan pada ibu distraksi (diajak
untuk konsentrasi  bicara).
saat meneran
  Beri dukungan pada
ibu untuk
beradaptasi dengan
bayi.
2 11.55 Risiko Kontrol 7.        Infection control 11.55 12.00
infeksi b.d. infeksi   Terapkan  Melakukan Subjektif
Trauma selama pencegahan toileting   -
luka
jalan lahir perawatan 3 universal. sebelum
(luka hari.   Berikan hygiene menjahit. Objektif
episiotomi) Kriteria: yang baik.   Melakukan   Luka episiotomi
. Tidak   Jahit luka dengan observasi luka sepanjang 3 cm.
terdapat teknik aseptic episiotomi.   Dilakukan jahitan
tanda-tanda   Jaga kesterilan alat   Menjahit luka dengan cat gut
infeksi. yang digunakan. dengan teknik dan zide
  Gunakan aseptik. sebanyak 4.
sarungtangan steril   Menjaga   Tanda vital: TD:
dalam melakukan kesterilan alat. 120/84 mmHg,
rindakan.   Memakai sarung N: 90 x/mnt, R:
8.        Infection tangan streril. 22 x/mnt, S:
protection   Mengukur tanda Afebris.
  Monitor tanda dan vital.   Tidak terdapat
gejala  
infeksi Menjaga tanda-tanda
lokal/sistemik kebersihan luka infeksi.
  Amati faktor-faktor dan tempat tidur   Luka tampak
yang menaikkan ibu. basah.
infeksi/memperlam
bat penyembuhan Assessment
luka : infeksi luka,   Tidak terjadi
nutrisi dan hidrasi infeksi.
tidak adekuat,
penurunan suplai Planning
darah.   Gunakan teknik
9.        Vital sign aseptic dalam
monitoring perawatan luka.
  Monitor tanda vital.   Berikan
10.     Incision site care antibiotik sesuai
  Rawat luka post order.
episiotomi dengan   Anjurkan ibu
cara steril. untuk menjaga
  Pantau kondisi luka, hygiene.
waspadai tanda-
tanda infeksi
11.     Health Education
  Berikan penjelasan
tentang mengapa
klien menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
12.     Administrasi
medikasi
  Berikan antibiotik
sesuai program

KALA IV

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi


1 12.30 Fatigue Ibu mampu1.    Konservasi 12.30 13.45
b.d. Proses melakukan energi  Mengukur tanda Subjektif
persalinan. konservasi   Monitor tingkat vital.  Ibu mengatakan
energi stelah kelemahan ibu.  Memonitor tingkat masih merasa
tindakan   Monitor
6 tanda- kelemahan. lungkrah, rasanya
jam. Kriteria: tanda vital ibu.  Membersihkan ibu ingin tidur.
Ibu   Berikan periode dan
menyatakan istirahat yang mengembalikan ke Objektif
lelah cukup. ruang istirahat.  Tampak lemah.
berkurang.   Fasilitasi ibu Menganjurkan ibu Tanda vital: TD:
Ibu mampu untuk istirahat. untuk mencona 120/80 mmHg, N:
mengatur   Berikan istirahat. 90 x/mnt, R:  22
pola makanan/nutrisi  Menganjurkan ibu x/mnt, S: 36,7  C.
o

istirahat- pada ibu. untuk makan dan Mau makan dan


aktivitas.   Berikan tambahan minum. minum.
minuman peroral 13.35  Tampak tenang,
pada ibu  Menjaga tidur bersama
  Berikan suplai ketenangan bayinya.
oksigen yang ruangan.
cukup bagi ibu.  Menganjurkan Asessment
  Ciptakan kepada ibu untuk Tujuan belum
lingkungan yang tidak banyak tercapai.
tenang. bergerak dulu.
  Batasi aktivitas Planing
ibu.  Lanjutkan
  Libatkan keluarga intervensi.
untuk  Fasilitasi ibu
memberikan untuk beristirahat:
support. Jaga ketenangan
ruangan,
kebiasaan sebelum
istirahat.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC


Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan dan
Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC
Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC
Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka
http://www.scribd.com/mobile/doc/50256385
http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2d3keperawatan/207303019/bab3.pdf
www.linkagesproject.org