TATA KELOLA

BLUD PUSKESMAS BATANGHARI

TAHUN 2019

PUSKESMAS BATANGHARI
KECAMATAN BATANGHARI
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
 LAMPIRAN : PERATURAN
MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 79 TAHUN 2018
TANGGAL : 4 SEPTEMBER 2018

PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS BATANGHARI KECAMATAN BATANGHARI

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ENDAR NURYANTO, SKM
Jabatan : Plt. Ka.UPTD Puskesmas Batanghari

Bertindak untuk dan atas nama : Puskesmas Batanghari

Alamat : Jl. Kapten Harun No. 21desaBanarjoyokecamatan Batanghari

kabupaten Lampung Timur
Telepon : (0725)48115
Email : puskesmasbatanghari@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Batanghari sanggup untuk

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Menerapkan standar pelayanan minimal.
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat.
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan.
4. Meningkatkan praktek bisnis yang sehat melalui praktek bisnis yang sehat.

Demikianlah pernyataan ini kami bua dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsure paksaan.

Mengetahui Batanghari, November 2018

PltKepala Dinas Kesehatan Plt. Ka.UPTD PuskesmasBatanghari
Kabupaten Lampung Timur

SYAMSURIJAL, SH.MM ENDAR NURYANTO, SKM

NIP.19710328 199203 1 002 NIP. 19640225 198603 1 008
 LAMPIRAN : PERATURAN
MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 79 TAHUN 2018
TANGGAL : 4 SEPTEMBER 2018

PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
PUSKESMAS BATANGHARI KECAMATAN BATANGHARI

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ENDAR NURYANTO, SKM
Jabatan :Plt. Ka.UPTD Puskesmas Batanghari

Bertindak untuk dan atas nama :Puskesmas Batanghari

Alamat : Jl. Kapten Harun No. 21desaBanarjoyokecamatan Batanghari

kabupaten Lampung Timur
Telepon : (0725)48115
Email : puskesmasbatanghari@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Batanghari untuk memenuhi salah

satu persyaratan administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD) sebagaimana diatur dalam pasal 18
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No.79 tahun 2018 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK
BLUD), Puskesmas Batanghari bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikianlah pernyataan ini kami buatdengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran

dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan.

Mengetahui Batanghari, November 2018

PltKepalaDinasKesehatan Plt. Ka.UPTD Puskesmas Batanghari
Kabupaten Lampung Timur

SYAMSURIJAL, SH.MM ENDAR NURYANTO, SKM

NIP.19710328 199203 1 002 NIP. 19640225 198603 1 008
 MAKLUMAT PELAYANAN

“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN
YANG TELAH DITETAPKAN”

JIKA KAMI TIDAK MELAKSANAKAN, KAMI SIAP DIBERI SANKSI

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Batanghari, November 2018

Plt. Ka.UPTD Puskesmas Batanghari

ENDAR NURYANTO, SKM

NIP. 19640225 198603 1 008
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESAMAS BATANGHARI
KECAMATAN BATANGHARI
Jl. Kapten Harun No. 21 Telp (0725) 48115

Batanghari, 7 Desember 2018

Nomor : 445/ /22.01/XII/2018 Kepada
Lampiran : 6 (enam) berkas Yth Bupati Lampung Timur
Perihal : Permohonan untuk Menerapkan Di
Badan Layanan Umum Daerah Sukadana

Berdasarkan Peraturan Bupati Lampung Timur Nomor 45

Tahun 2018 tentang Pedoman Pembentukan dan Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah jo. Ketentuan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) pada UPTD Puskesmas Batanghari.

Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami

lampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana tercantum
dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:

a. Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;

b. Pola tata kelola;
c. Rencana strategis;
d. Standar pelayanan minimal;
e. Laporan keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan; dan
f. Laporan hasil audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit
oleh pemeriksa ekternal pemerintah daerah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan dan

persetujuannya, kami ucapkan terima kasih.

Sukadana, 7 Desember 2018

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala UPTD
Kabupaten Lampung Timur Puskesmas Batanghari

SYAMSURIJAL, SH, MM ENDAR NURYANTO, SKM

NIP. 19710328 199203 1 002 NIP. 19640225 198603 1 008
.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESAMAS BATANGHARI
KECAMATAN BATANGHARI
Jl. Kapten Harun No. 21 Telp (0725) 48115

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ENDAR NURYANTO, SKM
Jabatan : Kepala.UPTD Puskesmas Batanghari
bertindak untuk : Kepala.UPTD Puskesmas Batanghari
dan atas nama

Alamat : Jl. Kapten Harun No. 21desaBanarjoyo kecamatan

Batanghari kabupaten Lampung Timur
Telepon : (0725)48115
Email : puskesmasbatanghari@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu
persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati Lampung Timur Nomor 45 Tahun 2018,
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan seseungguhnya, penuh kesadaran
dan tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Batanghari, Desember 2018

Plt Kepala Dinas Kesehatan Kepala.UPTD Puskesmas Batanghari
Kabupaten Lampung Timur

SYAMSURIJAL, SH.MM ENDAR NURYANTO, SKM

PEMBINA TK I NIP. 19640225 198603 1 008
NIP.19710328 199203 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESAMAS BATANGHARI
KECAMATAN BATANGHARI
Jl. Kapten Harun No. 21 Telp (0725) 48115

PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ENDAR NURYANTO, SKM
Jabatan : Kepala.UPTD Puskesmas Batanghari
bertindak untuk : Kepala.UPTD Puskesmas Batanghari
dan atas nama

Alamat : Jl. Kapten Harun No. 21desaBanarjoyo kecamatan

Batanghari kabupaten Lampung Timur
Telepon : (0725)48115
Email : puskesmasbatanghari@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPTD Puskesmas Batanghari sanggup untuk

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; dan
4. Meningkatkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan
Layanan Umum Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Mengetahui Batanghari, Desember 2018

Plt Kepala Dinas Kesehatan Kepala.UPTD Puskesmas Batanghari
Kabupaten Lampung Timur

SYAMSURIJAL, SH.MM ENDAR NURYANTO, SKM

PEMBINA TK I NIP. 19640225 198603 1 008
NIP.19710328 199203 1 002