RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG

Jl. WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang Telp/Fax 0771-733 5203
Email : sekretariat@rsudtpi.kepriprov.go.id

FORM KONFIRMASI SEBELUM MERUJUK PASIEN

1. Waktu (tanggal dan jam) :

IN
D
O
N
E
S
I
A
S
H
T
2
0
1
2. Tujuan Rumah sakit :

3. Nama petugas penerima :

4. Nama penelpon :

5. Isi informasi
a. Nama pasien :

b. Umur :

c. Kondisi umum :

d. Diagnosa :

6. Pemeriksaan penunjang :

7. Alasan Merujuk :

8. Permintaan Ruangan :…………………………………………………… ada tidak ada

9. Dokter :........................................................ ada tidak ada

10. Status administrasi : PC BPJS Jaminan Lainnya