CARA PENGAJUAN KLAIM

 Siapkan kelengkapan dokumen klaim sesuai ketentuan (lihat Kelengkapan Dokumen Klaim)
 Registrasi klaim Anda melalui www.axadirect.co.id, pilih jenis klaim yang diajukan atau scan
/foto kelengkapan dokumen dan dikirimkan melalui :

Whatsapp : 0858 3005 6800, atau

Email : claim@axa-life.co.id

 Formulir klaim & Surat Keterangan Dokter bisa Anda dapatkan dengan:
 Download/Unduh melalui website : https://axa.co.id/layanan-nasabah/formulir.
 Menghubungi layanan AXA Life Care di nomor telepon : (021) 3005 6800 atau email
ke : customer@axa-life.co.id.

INFORMASI PENTING MENGENAI PENGAJUAN KLAIM

 Pastikan kelengkapan dokumen klaim yang dikirimkan agar proses klaim tidak terhambat.
 Pengajuan Klaim Rawat Inap dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari terhitung
sejak tanggal terakhir Tertanggung menjalani Rawat Inap.
 Pengajuan Klaim Meninggal Dunia dilakukan selambat-lambatnya dalam 120 (seratus dua
puluh) hari sejak Tertanggung meninggal dunia.
 Sertakan kronologis apabila ada keterlambatan pengajuan klaim melebihi masa pengajuan
sesuai ketentuan Polis.
 Berlaku “Masa Tunggu 30 hari”, di mana manfaat klaim akan diberikan apabila rawat inap
terjadi setelah polis aktif lebih dari 30 hari, dan untuk kondisi medis yang baru di derita setelah
Polis diaktifkan ( lihat ketentuan polis mengenai “Masa Tunggu”).
 Berlaku “1 tahun Pre-existing condition” di mana manfaat klaim untuk Rawat Inap yang
disebabkan kondisi medis yang telah ada sebelum tanggal berlakunya polis atau tanggal
pemulihan polis, baru diberikan setelah polis aktif selama 1 tahun. (lihat ketentuan polis
mengenai “Pre-existing Condition”).
 Formulir pengajuan klaim meninggal dunia diisi oleh ahli waris yang ditunjuk, (selanjutnya
disebut “Termaslahat”), Apabila usia ahli waris masih di bawah 17 tahun, maka dilengkapi
oleh Wali Termaslahat.

Update mengenai status klaim atau informasi lain mengenai polis Anda dapat dilihat di :
www.axadirect.co.id, atau dengan menghubungi layanan AXA Life Care melalui nomor telepon : (021)
3005 6800, melalui fax : (021) 3005 7100, atau melalui email: customer@axa.co.id.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 1

Kelengkapan Dokumen Klaim :

JENIS KLAIM DOKUMEN KLAIM YANG DIBUTUHKAN Asli Foto Keterangan

kopi
Formulir klaim yang telah dilengkapi dan ditandatangani. X
KTP/SIM/Paspor Pemegang Polis & Tertanggung. X
Kartu keluarga apabila Tertanggung adalah pasangan /anak X
dari Pemegang Polis.
Perincian biaya rawat inap di Rumah Sakit, yang termasuk: X Boleh fotokopi
- Nama dan harga obat-obatan, legalisir
- Nama/jenis dan harga alat-alat medis,
- Nama/jenis dan harga pemeriksaan penunjang
(laboratorium, X-Ray, CT-Scan, USG, dan/atau
pemeriksaan lainnya),
- Jenis dan biaya lain-lain yang terdapat dalam
KLAIM RAWAT kuitansi yang diserahkan kepada Penanggung.
INAP
Kuitansi dan bukti pembayaran perawatan Rumah Sakit. X Boleh fotokopi
legalisir
Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, X-Ray, CT-Scan, X
USG, dan/atau pemeriksaan lainnya) yang dilakukan selama
perawatan.
Surat keterangan kepolisian jika berhubungan dengan X Boleh fotokopi
Kecelakaan. legalisir
Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang Akan
berkaitan dengan klaim yang diajukan. diinformasikan
oleh
Penanggung
Formulir klaim meninggal dunia yang telah dilengkapi dan X
ditandatangani.
KTP/SIM/Paspor, Surat Nikah atau Akte Kelahiran ahli waris. X
Kartu Keluarga. X
Surat Keterangan Kematian /Akte Kematian dari instansi yang X Boleh fotokopi
berwenang. legalisir
Surat Bukti Pemakaman atau Surat Bukti Pengabuan dari X Boleh fotokopi
instansi yang berwenang. legalisir
KLAIM Surat Keterangan/Berita Acara Kepolisian untuk kasus X Boleh fotokopi
MENINGGAL kematian akibat Kecelakaan atau kematian tidak wajar. legalisir
DUNIA Surat Visum et Repertum dari Dokter berwenang untuk kasus X Boleh fotokopi
kematian akibat Kecelakaan atau kematian tidak wajar. legalisir
Surat Keterangan Meninggal yang dilegalisasi oleh Kedutaan X Boleh fotokopi
Besar Republik Indonesia atau perwakilan yang berwenang legalisir
setempat apabila meninggal di luar wilayah Republik
Indonesia.
Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang Akan
berkaitan dengan klaim yang diajukan. diinformasikan
oleh
Penanggung

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 2

MASLAHAT Formulir Pengajuan Maslahat pengembalian Premi yang X
PENGEMBALIAN telah diisi dengan benar dan lengkap.
PREMI Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih X
berlaku dari Pemegang Polis dan/atau dari yang
mengajukan.
Surat Kuasa asli dari Pemegang Polis yang bermaterai X
cukup (apabila dikuasakan).
Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap X
perlu oleh Penanggung.

1. Q : Untuk klaim manfaat Rawat Inap, apakah harus menggunakan Rumah Sakit yang ditunjuk
oleh Penanggung?

A : Tidak ada batasan untuk Rumah Sakit yang dipergunakan baik di dalam maupun di luar
negeri sejauh Rumah Sakit tersebut memiliki ijin operasional dan terdaftar sebagai Rumah
Sakit dari pemerintah setempat.

2. Q : Apakah perlindungan tetap berlaku apabila perawatan dilakukan di Rumah Sakit atau
meninggal di Luar Negeri?
A : Ya, karena program yang kami berikan mencakup perlindungan di seluruh dunia.

3. Q : Apakah diperlukan dokumen asli untuk pengajuan klaim?

A : Pemegang Polis/Tertanggung perlu melampirkan formulir klaim dan Surat Keterangan
Dokter asli (dengan tandatangan), tetapi untuk dokumen pendukung lainnya dapat berupa
salinan yang sudah dilegalisasi pihak Rumah Sakit.

4. Q : Apabila perawatan dilakukan di Rumah Sakit di luar negeri dan dokumen yang diperlukan
untuk proses klaim tidak dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris, apakah dokumen
tersebut bisa dipergunakan untuk proses klaim?
A : Pemegang Polis/Tertanggung perlu melampirkan dokumen pendukung dari Rumah Sakit
yang sudah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris oleh penterjemah
yang disumpah.

5. Q : Apakah saya bisa mengajukan klaim untuk perawatan di Rumah Sakit walaupun biaya
perawatan sudah ditanggung kantor tempat bekerja atau asuransi lain?
A : Pemegang Polis/Tertanggung bisa tetap mengajukan klaim walaupun sudah mendapat
penggantian dari kantor tempat bekerja ataupun asuransi lain karena kami memberikan
manfaat “Double Cover”. Mohon lengkapi dokumen pendukung klaim yang diperlukan.

6. Q : Apabila Surat Keterangan Dokter belum dilengkapi oleh dokter yang bertugas (untuk
perawatan di luar negeri misalnya), dokumen alternatif apa yang bisa diberikan?
A : Pemegang Polis/Tertanggung bisa melampirkan resume medis sebagai pengganti Surat
Keterangan Dokter untuk pengajuan klaim. Sekiranya masih ada dokumen yang diperlukan
maka pihak klaim akan menghubungi Pemegang Polis/Tertanggung lebih lanjut.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 3

 7. Q : Berapa waktu yang dibutuhkan untuk proses klaim?
A : Apabila semua dokumen pendukung yang diperlukan dalam proses klaim sudah dilengkapi
dan tidak ada tunggakan premi, klaim akan diproses dalam waktu maksimal 14 (empat belas)
hari kerja.

8. Q : Apakah saya akan mendapat informasi terkait status klaim yang saya ajukan?
A : Ya, Pemegang Polis/Tertanggung akan mendapatkan pemberitahuan baik melalui SMS
ataupun surat apabila ada dokumen pendukung yang perlu dilengkapi ataupun ada informasi
lain terkait proses klaim yang perlu diketahui. Pemegang Polis/Tertanggung juga akan
menerima pemberitahuan apabila klaim sudah disetujui melalui SMS.

9. Q : Kapan saya bisa mengajukan klaim setelah polis diaktifkan?

A : Pemegang Polis/Tertanggung bisa mengajukan klaim untuk Penyakit yang baru diderita
setelah melewati masa tunggu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal
pemulihan polis mana yang lebih akhir. Adapun untuk Kecelakaan tidak berlaku masa tunggu.
Klaim untuk Penyakit yang sudah diderita sebelumnya (“Pre Existing Condition”) bisa diajukan
setelah Polis aktif selama 1 ( satu ) tahun.

10. Q: Kapan dan bagaimana proses untuk mendapatkan “Manfaat Pengembalian Premi” ?
A: Manfaat pengembalian Premi akan diberikan apabila status Polis masih aktif pada akhir
tahun ke–12 (dua belas). Premi dikembalikan sebesar 100% (seratus persen) dari total Premi
yang sudah dibayarkan.
Bapak / Ibu akan mendapat surat konfirmasi pengembalian Premi dari kami dan perlu
melengkapi data serta dokumen yang dibutuhkan sesuai ketentuan Polis agar pengembalian
Premi dapat dilakukan.

11. Q : Apabila ada permintaan untuk melengkapi kekurangan dokumen, apakah bisa saya
kirimkan melalui fax/email ?
A : Untuk kelengkapan dokumen dapat dikirimkan melalui E-mail/SMS/Telepon/Whatsapp/
Surat.

Apabila klaim Anda ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan/persyaratan Polis ini dan
jumlah klaim Anda tidak lebih dari Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) dan Anda
keberatan atas penolakan itu, Anda boleh menempuh upaya penyelesaian melalui BMAI
(Badan Mediasi Dan Arbitrase Asuransi Indonesia ) dengan nomor kontak sebagai berikut:

Telepon : (021) 5274145, Fax : (021) 5274146

Email : info@bmai.or.id Website : www.bmai.or.id

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 4

 PENGAJUAN PERUBAHAN DATA POLIS

 Anda dapat mengajukan permintaan perubahan Data Polis untuk:

 Koreksi / Perubahan Alamat dan / atau Nomor Telepon;
 Koreksi Penulisan Nama untuk Pemegang Polis /Tertanggung;
 Koreksi / Perubahan nama Termaslahat;
 Nomor Kartu Kredit / Rekening Tabungan;
 Koreksi Tanggal Lahir;
 Penggantian Pemegang Polis.

 Pengajuan Perubahan Data Polis bisa dilakukan dengan cara :

 Menghubungi layanan AXA Life Care di nomor telepon : (021) 3005 6800.
 Mengirimkan Formulir Permintaan perubahan Data Polis melalui email ke :
customer@axa-life.co.id.
 Melalui Portal : www.axadirect.co.id.
 Formulir Permintaan Perubahan Data bisa di unduh melalui situs : Download / Unduh
melalui website : https://axa.co.id/layanan-nasabah/formulir.
 Melengkapi dengan Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor).

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 5

 KETENTUAN UMUM
AXA HOSPITAL PLUS LIFE

Polis ini diterbitkan berdasarkan persetujuan Pemegang Polis untuk mengikuti pertanggungan
asuransi yang disampaikan kepada Penanggung sesuai dengan syarat dan ketentuan di dalam Polis
ini termasuk Tabel Maslahat dan Premi Asuransi AXA Hospital Plus Life yang terlampir dan semua
perubahan yang sah dan ditandatangani oleh pejabat berwenang dari Penanggung, yang menjadi
dasar berlakunya pertanggungan asuransi seperti yang dijelaskan di bawah ini.

PASAL 1
DEFINISI

Dalam Ketentuan Umum ini istilah-istilah berikut memiliki arti sebagaimana dijabarkan di bawah ini:

Anak : Seseorang yang berusia 15 hari sampai dengan 21 tahun, belum

menikah, merupakan keturunan langsung dan sah secara hukum
dari Pemegang Polis.

Cedera Tubuh : Cedera yang dialami Tertanggung, yang semata–mata

merupakan akibat langsung dari Kecelakaan dan dalam waktu
30 (tiga puluh) hari sejak Kecelakaan tersebut menyebabkan
Tertanggung menjalani Rawat Inap.

Data Polis : Bagian dari Polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan
pertanggungan Asuransi untuk tujuan identifikasi yang dapat
diubah dari waktu ke waktu dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis.

Dokter : Untuk kepentingan Polis ini berarti seseorang Dokter atau Dokter
spesialis lulusan pendidikan kedokteran dalam maupun di luar
negeri yang terdaftar secara sah di suatu wilayah kerja dan
memenuhi kualifikasi untuk melakukan pelayanan kesehatan
atau Pembedahan sesuai ilmu kedokteran yang memiliki
kualifikasi internasional serta memiliki izin praktek dari lembaga
atau pemerintah terkait dan bukan diri Pemegang Polis dan/atau
atau keluarga, tenaga pemasar asuransi, rekan kerja atau pihak
yang berkepentingan atas Polis ini.

Kartu Kredit : Kartu Kredit yang sah dan dikeluarkan oleh Bank atas nama
Pemegang Polis yang dipergunakan untuk membayar Premi
dan/atau biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan
pertanggungan Asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.

Keadaan Kahar : Keadaan tertentu di luar jangkauan Penanggung termasuk, namun

(Force Majeure) tidak terbatas pada perang (baik dinyatakan atau tidak), operasi
sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, konflik,
pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, Pernyataan keadaan
perang, Pernyataan keadaan darurat nasional, revolusi, bencana
alam, kondisi epidemik seperti yang telah dinyatakan oleh pejabat
yang berwenang, gangguan atau tutupnya atau dihentikannya
bursa saham, bank atau lembaga kliring, pemogokan, kerusuhan,

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 6

 perang sipil, kebakaran, ledakan, sabotase, terorisme, embargo
atau adanya perubahan atau tindakan Pemerintah baik dalam
bidang perasuransian, investasi atau bidang lainnya yang dapat
mempengaruhi secara langsung terhadap pelaksanaan Polis ini.

Keadaaan yang telah ada :
sebelumnya
(Pre-existing Condition)
Suatu keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelum
Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau
Tanggal Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung
sebagaimana tercantum dalam Polis, mana yang paling akhir, dan
tidak disebutkan atau dijelaskan pada saat pengajuan atau
pemulihan atau perubahan Polis ini. Keadaan atau kondisi medis
yang telah ada sebelumnya tersebut termasuk, namun tidak
terbatas pada cedera atau luka karena Kecelakaan, penyakit,
menerima nasehat medis atau konsultasi kesehatan, menjalani
pemeriksaan kesehatan atau pengobatan, merasakan keluhan
atau adanya gejala yang disadari atau seharusnya disadari.

Kecelakaan : Suatu kejadian yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga, tidak
direncanakan, tidak diharapkan dan tidak disengaja, datang dari
luar, yang mempunyai unsur kekerasan, dapat dilihat dan
menyebabkan cedera pada Tertanggung, di mana kejadiannya
bersifat langsung dan timbul dari sumber apapun, yang
menyebabkan Cedera Tubuh dan/atau kematian, dan dapat
dibuktikan/didiagnosa secara medis.

Masa Bebas Lihat (Cooling Off : Periode waktu tertentu terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis,
Period) merupakan waktu yang diberikan kepada Pemegang Polis untuk
mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan
tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang
Polis.

Masa Pembayaran Premi : Jumlah tahun yang disebutkan oleh Penanggung, yang merupakan
waktu yang ditentukan bagi Pemegang Polis untuk melakukan
pembayaran Premi.

Masa Pertanggungan : Jangka waktu asuransi bagi Tertanggung sejak Tanggal Berlakunya
Polis sampai dengan tanggal pertanggungan berakhir
sebagaimana disebutkan dalam Data Polis.

Masa Tunggu : Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Tanggal Berlakunya Polis
atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang
disetujui oleh Penanggung, mana yang paling akhir.

Maslahat : Sejumlah manfaat Polis ini sebagaimana tercantum dalam Polis.

Meninggal Dunia Alami : Meninggal dunia oleh sebab-sebab yang wajar, tidak termasuk
dalam hal-hal yang dikecualikan dalam Polis ini dan bukan
disebabkan oleh Kecelakaan.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 7

 Pemegang Polis : Seseorang yang mengadakan perjanjian pertanggungan asuransi
dengan Penanggung dan seperti tercantum pada Data Polis.

Pemulihan Polis : Tindakan pemulihan kembali efektifitas pertanggungan oleh

Penanggung terhadap Polis yang masa efektifnya telah dihentikan
oleh karena tidak terdebetnya pembayaran Premi setelah
melewati Masa Leluasa (sebagaimana didefinisikan di dalam
Pasal 6 Polis ini mengenai Masa Leluasa) dengan didahului
adanya pembayaran atas seluruh tunggakan Premi oleh
Pemegang Polis.

Penanggung : PT AXA Life Indonesia

Penyakit : Keadaan fisik yang ditandai kelainan patologis dari keadaan

kesehatan normal atau biasa.
Kelainan patologis adalah gangguan kesehatan yg disebabkan
oleh bakteri, virus, atau kelainan sistem faal atau jaringan pada
organ tubuh pada diri Tertanggung.

Penyakit Tropis : Penyakit yang terjadi hanya, atau terutama, di daerah tropis. Yang
dimaksud Penyakit Tropis dalam Polis ini adalah Penyakit Demam
Berdarah dan Penyakit Malaria.
a. Penyakit Demam Berdarah
Penyakit akut yang diakibatkan oleh gigitan nyamuk pembawa
virus dengan kriteria diagnostik sebagai berikut:
1. Kriteria secara klinis:
a. Demam tinggi secara terus menerus yang bertahan
selama 2 (dua) – 7 (tujuh) hari, dan
b. Gejala pendarahan (torniquet positif, Petechie,
Epistaksis, gusi berdarah, Hematemesis atau Melena),
dan atau
c. Hepatomegali.
2. Kriteria secara laboratoris:
a. Trombositopenia [trombocyte < 100.000 (seratus ribu)
mm3], dan atau
b. Peningkatan Haematocrit [> 20% (dua puluh persen)
dari nilai normal].
Semua hasil diagnostik harus dikonfirmasi oleh Dokter
spesialis.
b. Penyakit Malaria
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Protozoa dari
keluarga Plasmodium yang dapat ditularkan melalui gigitan
nyamuk Anopheles atau oleh jarum yang terkontaminasi atau
transfusi darah atau dari ibu hamil kepada bayinya. Hasil
diagnostik harus didukung dengan temuan adanya parasit
plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis darah dan
dikonfirmasikan oleh Dokter spesialis.

Pernyataan : Semua keterangan, Pernyataan serta penjelasan yang diberikan

Pemegang Polis dan/atau Tertanggung kepada Penanggung yang
dijamin kebenarannya oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 8

 dan menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang
tak terpisahkan dari Polis.

Polis : Dokumen yang memuat perjanjian asuransi antara Pemegang

Polis dan Penanggung yang terdiri dari antara lain Data Polis,
ketentuan umum dan/atau ketentuan khusus dan/atau ketentuan
tambahan Polis dan/atau perubahan lain didalamnya yang
Penanggung tanda tangani, termasuk formulir pengajuan dan
dokumen lain yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan atau
dinyatakan sebagai bagian dari Polis.

Premi : Sejumlah uang yang Pemegang Polis bayarkan kepada

Penanggung setiap Tanggal Jatuh Tempo selama Masa
Pembayaran Premi seperti tercantum dalam Data Polis dan
menjadi syarat diperoleh pertanggungan asuransi sebagaimana
diatur dalam Polis ini.

Program Asuransi : Jenis program asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.

Rawat Inap : Pengobatan atas diri Tertanggung sebagai pasien di Rumah Sakit
dengan fasilitas rawat inap yang dibuktikan dengan atas
rekomendasi dan dibawah perawatan seorang Dokter selama
lebih dari 12 (dua belas) jam, dimana Rawat Inap tersebut:

(i) dilakukan sebagai perawatan langsung atas kondisi

kesehatan tertentu, dan
(ii) sesuai dan konsisten dengan gejala/tanda, diagnosa dan
perawatan kondisi medis sebagai akibat dari Penyakit
dan/atau Cedera Tubuh sebagaimana ditetapkan oleh
Dokter yang ditunjuk oleh Penanggung, dan
(iii) dilakukan sesuai dengan praktek medis standar,
sebagaimana ditetapkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh
Penanggung, dan
(iv) dibuktikan dengan adanya tagihan biaya kamar perawatan.

Rekening Tabungan : Rekening yang dikelola oleh Pemegang Polis pada Bank untuk
tujuan mengumpulkan dana selama periode waktu tertentu.

: Suami/Istri dalam hubungan kekeluargaan, berdasarkan

Suami/Istri perkawinan yang disahkan oleh hukum

Rumah Sakit : Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasional dan
terdaftar sebagai Rumah Sakit dari pemerintah setempat untuk
memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan kepada orang
sebagai pasien yang sakit atau Cedera Tubuh, memiliki Dokter dan
tenaga perawat, memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang
memadai, memiliki fasilitas untuk Rawat Inap, menyediakan
pelayanan perawatan dan pengawasan 24 (dua puluh empat) jam
oleh tenaga medis atau Dokter yang berkualifikasi, termasuk
didalamnya Puskesmas Kecamatan, bukan hanya sebagai klinik,

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 9


Tanggal Berlakunya Polis
Tanggal Jatuh Tempo
Tanggal Pemulihan Polis
Tanggal Perubahan Polis
Termaslahat
Tertanggung
Tanggal Ulang Tahun Polis
Unit Perawatan Intensif
Uang Pertanggungan
Wajar dan Umum
E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016)
bukan balai pengobatan, bukan rumah bersalin, bukan tempat
bagi para pecandu alkohol atau obat bius, bukan tempat
perawatan bagi para lanjut usia atau sejenisnya, bukan tempat
untuk perawatan untuk memulihkan kesehatan atau rawat
istirahat, dan memungut/mengenakan biaya kepada pasien atas
fasilitas perawatan dan pengobatan yang telah disediakan, serta
bukan Rumah Sakit milik Tertanggung atau keluarga atau tenaga
pemasar asuransi atau pihak yang berkepentingan atas Polis.
: Tanggal dimulainya pertanggungan Asuransi sebagaimana
tercantum dalam Data Polis.
: Tanggal pada saat Premi jatuh tempo dan harus dibayarkan oleh
Pemegang Polis kepada Penanggung.
: Tanggal, bulan dan tahun, dimana pertanggungan berdasarkan
Polis ini mulai dipulihkan seperti tercantum dalam surat
pemulihan.
: Tanggal dilakukannya perubahan pertanggungan oleh Pemegang
Polis termasuk namun tidak terbatas pada perubahan plan
Maslahat pertanggungan.
: Orang yang namanya tercantum dalam Polis sebagai pihak yang
ditunjuk oleh Tertanggung dan berhak untuk menerima Maslahat
santunan duka berdasarkan Polis ini.
: Diri sendiri atau suami/istri/anak yang sah dari Pemegang Polis
yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi atas Polis ini
seperti tercantum dalam Data Polis.
: Tanggal dan bulan dari setiap tahun yang sama dengan tanggal
dan bulan dari Tanggal Berlakunya Polis sebagaimana tercantum
dalam Data Polis.
: Suatu ruangan di Rumah Sakit yang secara permanen dirancang
sebagai “Unit Perawatan Intensif”, dan menyediakan jasa 24 (dua
puluh empat) jam dibawah pengawasan paling tidak seorang
Dokter dan ahli kesehatan lainnya yang izin, kualifikasi dan
pelayanannya khusus menyediakan tingkat perawatan dan
pengawasan yang lebih intensif dari ruangan Rumah Sakit biasa,
sebagaimana ditetapkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh
Penanggung.
Sejumlah uang yang tercantum pada Data Polis sebagai Maslahat
yang diperjanjikan.
: Penilaian yang dilakukan oleh Penanggung atas apa yang Wajar
dan Umum serta secara medis diperlukan dalam merawat kondisi
Tertanggung serta menjalani Rawat Inap pada Rumah Sakit
dan/atau Pembedahan sebagaimana diatur dalam Polis ini.
10
 PASAL 2
DASAR PERTANGGUNGAN

1. Sebagai syarat pertanggungan asuransi berdasarkan Polis, Pemegang Polis dan/atau

Tertanggung wajib memberikan keterangan dengan menjawab semua pertanyaan yang diajukan
oleh Penanggung atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung serta memberikan Pernyataan
dengan jelas, lengkap dan benar. Semua keterangan, persetujuan dan Pernyataan oleh Pemegang
Polis dan/atau Tertanggung seperti yang dimaksud pada ayat ini, menjadi dasar pertanggungan
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

2. Apabila ternyata keterangan, data dan Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 diatas,
tidak sesuai dengan keadaan atau kondisi sebenarnya baik dilakukan secara sengaja atau tidak
sengaja, maka Penanggung berhak membatalkan Polis ini, kecuali pertanggungan telah berjalan
lebih dari 1 (satu) tahun terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis,
mana yang lebih akhir, maka keabsahan Polis ini untuk selanjutnya tidak akan dipermasalahkan
(incontestable) kecuali dalam hal (mana yang lebih dulu terjadi):

a. Tertanggung meninggal dunia disebabkan oleh hal-hal yang disebutkan pada Pasal 9 Polis ini;
atau
b. Adanya dugaan unsur penipuan (fraud) menurut pertimbangan Penanggung.

Maka setiap saat Penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan Polis dan atas
pembatalan Polis tersebut, Penanggung tidak berkewajiban untuk mengembalikan Premi yang
telah dibayarkan.

PASAL 3
BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN

1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu sehubungan dengan

berlakunya pertanggungan asuransi, Polis ini berlaku sejak Tanggal Berlakunya Polis seperti yang
tercantum dalam Data Polis atau sejak Tanggal Pemulihan Polis yang ditentukan oleh
Penanggung secara tertulis atau sejak Tanggal Perubahan Polis, mana yang lebih akhir pada
pukul 00.01 WIB di kantor pusat Penanggung di Jakarta dan akan terus berlanjut dengan syarat
Premi pertama dan Premi lanjutan sudah dibayar lunas oleh Pemegang Polis, hingga jangka
waktu tertentu di mana pertanggungan diakhiri sebagaimana diatur dalam Polis.

2. Dengan persetujuan Penanggung, masa pertanggungan berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang dengan membayar Premi lanjutan yang ditetapkan oleh Penanggung.

3. Dalam hal Penanggung tidak memberikan persetujuan untuk memperpanjang Masa

Pertanggungan Polis ini, maka tidak diperlukan alasan tertentu.

PASAL 4
MASLAHAT

1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Polis yang mengatur mengenai

pengecualian pembayaran Maslahat, Polis ini memberikan Maslahat Asuransi yang terdiri dari
Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit dan Maslahat Santunan Duka dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal ini.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 11

2. Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit
a. Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit ini hanya berlaku pada tahun Polis
pertama sampai tahun Polis keempat.
b. Rawat Inap yang dijalani Tertanggung di Rumah Sakit diperlukan secara medis dinilai
Wajar dan Umum oleh Penanggung. Santunan harian ini berlaku untuk jangka waktu yang
tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari per tahun Polis.
c. Dalam hal Rawat Inap disebabkan oleh Penyakit Tropis maka Maslahat Santunan Harian
Rawat Inap yang didapat adalah sebesar Maslahat Harian Rawat Inap karena Penyakit
Tropis sesuai dengan yang tertera pada Tabel Maslahat. Santunan harian ini berlaku untuk
jangka waktu yang tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari per tahun Polis. Maslahat ini
merupakan bagian dari pembayaran Maslahat penggantian biaya harian kamar Rawat
Inap pada Rumah Sakit.
d. Pembayaran manfaat santunan harian sebagaimana diatur pada ayat 2. b Pasal ini,
berlaku pula bagi Tertanggung yang menjalani Rawat Inap dalam ruangan Unit Perawatan
Intensif pada Rumah Sakit untuk jangka waktu tidak melebihi 30 (tiga puluh) hari per
tahun Polis. Pembayaran atas manfaat ini merupakan bagian dari pembayaran Maslahat
Santunan Harian Rawat Inap

3. Maslahat Santunan Duka

Penanggung akan membayarkan sejumlah Uang Pertanggungan yang merupakan Maslahat
santunan duka sebagaimana tercantum dalam Tabel Maslahat sesuai dengan plan yang dipilih,
apabila Tertanggung meninggal dunia.

4. Maslahat Pengembalian Premi

Apabila Polis masih aktif pada akhir Masa Pertanggungan meskipun Tertanggung pernah
melakukan dan menerima pembayaran klaim Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah
Sakit maka Penanggung akan membayarkan Maslahat sebesar 100% dari total Premi yang telah
dibayarkan.

PASAL 5
PREMI

1. Pemegang Polis berkewajiban membayar Premi kepada Penanggung sebagaimana tercantum

dalam Data Polis sebelum Polis diterbitkan dan/atau pada Tanggal Jatuh Tempo pembayaran
Premi lanjutan, dengan ketentuan sebagaimana diatur berdasarkan Pasal ini.

2. Dasar Perhitungan dan Penyesuaian Premi

a. Premi sebagaimana tercantum dalam Data Polis adalah dihitung berdasarkan usia
Tertanggung dan plan yang diambil pada Tanggal Berlakunya Polis.
b. Masa Pembayaran Premi Polis ini adalah 4 (empat) tahun.
c. Besarnya Premi tetap sama selama Masa Pembayaran Premi sebagaimana tercantum
pada Data Polis.

3. Cara Pembayaran Premi

a. Premi dapat dibayarkan secara tahunan atau bulanan sesuai dengan yang tercantum
pada Data Polis ini.
b. Pembayaran Premi dilakukan dengan cara pendebetan rutin pada rekening Kartu
Kredit/Rekening Tabungan milik Pemegang Polis berdasarkan persetujuan Pemegang
Polis untuk mengikuti pertanggungan asuransi dalam Polis ini.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 12

 c. Dalam hal pendebetan Premi pada bulan yang bersangkutan atau pada Tanggal Jatuh
Tempo tidak berhasil dilakukan maka Premi tersebut secara otomatis dinyatakan
tertunggak. Pendebetan atas Premi yang tertunggak akan dilakukan pada bulan
berikutnya.
d. Dalam hal pendebetan atas Premi yang tertunggak sebagaimana dimaksud pada pasal 5
ayat 3.c ini tetap tidak berhasil dilakukan maka pendebetan Premi akan dilakukan sekali
lagi atau terakhir pada bulan berikutnya. Pemegang Polis berkewajiban melunasi seluruh
Premi yang tertunggak tersebut kepada Penanggung secepatnya dan selambat-lambatnya
sebelum Masa Leluasa sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Polis ini berakhir.
e. Premi dianggap telah dibayarkan oleh Pemegang Polis apabila pendebetan yang diatur
dalam pasal 5 ayat 3 ini telah berhasil dilakukan sesuai dengan jumlah yang telah
ditentukan dalam Data Polis.
f. Pemegang Polis atau Termaslahat bertanggung jawab atas seluruh biaya Bank yang
terkait dengan pembayaran Premi.

4. Pemberitahuan untuk melakukan pembayaran dan/atau penagihan Premi, jika ada, hanyalah
bersifat pelayanan dengan tidak mengurangi kewajiban Pemegang Polis untuk membayar Premi
pada waktu yang ditetapkan. Jika karena suatu hal penagihan Premi tidak dilakukan tepat pada
waktunya oleh Penanggung maka Pemegang Polis tetap berkewajiban untuk membayar Premi
tersebut kepada Penanggung.

PASAL 6
MASA LELUASA

Dalam hal pendebetan Premi tidak berhasil dilakukan pada tanggal pendebetan, Penanggung
memberikan masa leluasa selama 3 (tiga) bulan dimana pertanggungan masih berlaku (untuk
selanjutnya disebut “Masa Leluasa”). Apabila pendebetan tidak berhasil dilakukan sampai dengan 3
(tiga) bulan berturut–turut maka pertanggungan menjadi berakhir sejak Tanggal Jatuh Tempo
pembayaran Premi yang pertama kali tertunggak dan tidak ada kewajiban apapun dari Penanggung
terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan.

PASAL 7
PENGAJUAN DOKUMENTASI KLAIM DAN TATA CARA PENYELESAIAN SERTA PEMBAYARAN, KLAIM

1. Pengajuan Klaim
a. Setiap pengajuan klaim pembayaran Maslahat Polis ini wajib diajukan secara tertulis
kepada Penanggung oleh Pemegang Polis. Apabila Pemegang Polis berhalangan atau
telah meninggal dunia maka yang berhak mengajukan adalah Termaslahat. Apabila
Termaslahat berhalangan atau telah meninggal dunia, maka ahli waris dari Termaslahat
yang sah menurut hukum yang berhak mengajukan pembayaran Maslahat.
b. Pengajuan klaim harus disertai dokumen-dokumen asli seperti yang diminta oleh
Penanggung sebagaimana tercantum dalam Pasal 7 ayat 3 Polis ini, dalam kurun waktu
30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal terakhir Tertanggung menjalani Rawat Inap
dan/atau meninggal dunia. Apabila dokumen-dokumen klaim tersebut tidak dapat
disampaikan dalam waktu yang ditentukan, maka Penanggung mempunyai hak untuk
menolak pembayaran Maslahat dari Polis ini.

2. Tata Cara Penyelesaian dan Pembayaran Klaim

Pembayaran Maslahat sebagaimana diatur dalam Polis selain pembayaran Maslahat santunan
duka, Maslahat akan dibayarkan kepada Pemegang Polis. Pembayaran Maslahat santunan
duka akan dibayarkan kepada Termaslahat sesuai ketentuan dalam Polis. Apabila Termaslahat

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 13

 meninggal dunia atau dinyatakan hilang berdasarkan penetapan Pengadilan Negeri setempat
maka Maslahat santunan duka akan dibayarkan kepada ahli waris Termaslahat yang dianggap
sah secara hukum. Apabila Penanggung telah membayarkan Maslahat kepada ahli waris
pertama Termaslahat yang dianggap sah secara hukum maka Penanggung tidak berkewajiban
untuk membayarkan Maslahat apapun kepada ahli waris lainnya.

3. Dokumentasi Klaim
a. Dokumen pengajuan Maslahat Santunan Harian Rawat Inap:
Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit maka pengajuan klaim
Maslahat Asuransi harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. Formulir pengajuan klaim (asli),
2. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor),
3. Kuitansi asli Rawat Inap berikut bukti-bukti penunjang (untuk fotokopi harus
dilegalisasi oleh Rumah Sakit yang bersangkutan,
4. Nama obat-obatan yang diberikan selama perawatan,
5. Fotokopi hasil pemeriksaan/dokumen penunjang diagnostik lainnya (seperti
laboratorium, EKG, USG dan lain-lain) yang dilakukan selama Rawat Inap,
6. Formulir Surat Keterangan Dokter untuk klaim Rawat Inap yang ditandatangani oleh
Dokter yang merawat (asli),
7. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan dianggap
perlu oleh Penanggung.
b. Dokumen pengajuan Maslahat Santunan Duka:
Apabila Tertanggung meninggal dunia maka pengajuan klaim Maslahat Asuransi harus
dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis
dan/atauTertanggung dan/atau dari yang mengajukan,
2. Surat kuasa asli dari Pemegang Polis atau dari ahli waris Pemegang Polis yang
bermeterai cukup (apabila dikuasakan),
3. Formulir klaim meninggal yang telah diisi dengan benar dan lengkap (asli),
4. Formulir surat keterangan Dokter (asli) yang sah dan berwenang tentang sebab-
sebab kematian,
5. Akte kematian atau surat keterangan meninggal (asli atau fotokopi yang dilegalisasi)
dari pamong praja/instansi yang berwenang,
6. Surat keterangan Dokter pemeriksa jenazah Tertanggung pada visum et repertum,
dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan atau meninggal tidak
wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi),
7. Surat keterangan dari Kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal karena
Kecelakaan atau meninggal tidak wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi),
8. Apabila Tertanggung meninggal di luar wilayah Republik Indonesia maka surat
keterangan meninggal harus dilegalisasi oleh KBRI (Kedutaan Besar Republik
Indonesia) atau perwakilan negara Indonesia yang disetujui Penanggung,
9. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung yang
berkaitan dengan pengajuan klaim.
c. Dokumen Pengajuan Maslahat pengembalian Premi
1. Formulir Pengajuan Maslahat pengembalian Premi yang telah diisi dengan benar dan
lengkap,
2. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis
dan/atau dari yang mengajukan,
3. Surat Kuasa asli dari Pemegang Polis yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan),
4. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 14

 4. a. Pengajuan dokumen klaim dapat dilakukan melalui media digital baik email, Whatsapp
ataupun portal ataupun media digital lainnya (jika ada), dengan mengirimkan dalam
bentuk softcopy (scan/foto) dari dokumen asli atau fotocopy yang sudah dilegalisir.
Pemengang Polis wajib menyimpan dokumen asli/fotokopi yang sudah dilegalisir dan
harus mengirimkan apabila dibutuhkan Penanggung.
b. Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dalam dokumen-dokumen seperti yang di
maksud dalam Pasal 7 ayat 3 diatas maka Penanggung berhak untuk mendapatkan
penjelasan lebih lanjut dari Pemegang Polis atau Tertanggung. Dan atas hal tersebut
Penanggung mempunyai hak untuk melakukan investigasi termasuk untuk melakukan
pemeriksaan ulang atas diri Tertanggung pada Dokter atau laboratorium yang ditunjuk
oleh Penanggung pada saat proses penyelesaian klaim.
c. Pembayaran klaim akan dilakukan setelah dokumen yang diperlukan telah diterima
dengan lengkap dan proses analisa telah selesai dilakukan oleh Penanggung.
d. Semua informasi terkait proses klaim akan disampaikan oleh Penanggung kepada
Pemegang Polis/ Termaslahat melalui E-mail/SMS/Telepon/Whatsapp/Surat.
e. Pembayaran klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau ke rekening
Termaslahat yang telah ditunjuk di dalam Data Polis jika Tertanggung meninggal dunia.

5. Penanggung berhak untuk tidak membayarkan Maslahat dalam Polis ini apabila diketahui
ternyata klaim yang diajukan berdasarkan Polis ini ternyata tidak benar atau terdapat
kecurangan dan/atau dimanipulasi atau dipalsukan. Apabila di kemudian hari Penanggung
mengetahui bahwa santunan dibayarkan berdasarkan klaim yang palsu maka Penanggung
berhak melakukan segala tindakan hukum untuk menuntut dikembalikannya seluruh Maslahat
yang telah dibayarkan tersebut. Dengan terjadinya peristiwa sebagaimana dimaksud dalam
ayat ini maka Penanggung dapat membatalkan Polis ini.

Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan di dalam pengajuan klaim tersebut di atas wajib diajukan
dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris.

PASAL 8
MASA BEBAS LIHAT

1. Pemegang Polis mempunyai Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) selama 20 (dua puluh) hari
kalender sejak Tanggal Berlakunya Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari
Polis yang diterbitkan telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis.

2. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu sehubungan dengan

berlakunya pertanggungan asuransi, selama Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) ini, Polis
telah berlaku, namun demikian Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan Polis kepada
Penanggung, atas pengajuan tersebut, Polis secara otomatis menjadi batal sejak Tanggal
Berlakunya Polis dan tidak ada pertanggungan asuransi apapun yang menjadi kewajiban
Penanggung kepada Pemegang Polis atau Tertanggung.

3. Jika pada masa tersebut Pemegang Polis mengajukan pembatalan pertanggungan dan Premi
telah berhasil didebet dari rekening Kartu Kredit/Rekening Tabungan Pemegang Polis maka
Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayar tersebut setelah dikurangi biaya
administrasi (jika ada) ke rekening Kartu Kredit atau Rekening Tabungan Pemegang Polis.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 15

 PASAL 9
PENGECUALIAN

Penanggung berhak tidak membayarkan Maslahat Polis ini jika kejadian yang diajukan sebagai klaim
terjadi secara langsung atau tidak langsung, secara disadari atau tidak dari satu atau lebih kejadian
yang berikut:

1. Tindakan yang dilakukan oleh orang yang ingin mengambil keuntungan atas pertanggungan ini,
atau

2. Menjalani eksekusi hukuman mati, atau

3. Kegiatan menyakiti diri sendiri, atau secara sengaja berada dalam keadaan/kegiatan bahaya
(kecuali merupakan usaha untuk menyelamatkan jiwa) atau turut serta dalam suatu
perkelahian, tindakan kejahatan atau percobaan tindakan kejahatan baik aktif maupun tidak
atau sebagai akibat keadaan tidak waras, atau

4. Mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan pada narkotika, zat lain,
atau obat-obatan tanpa resep, atau

5. Segala bentuk penerbangan selain sebagai penumpang pada penerbangan komersial yang
berjadwal, atau

6. Terlibat dalam kegiatan olah raga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang berisiko tinggi,
seperti: menyelam, mendaki gunung, bungy jumping, balap mobil, olahraga kontak fisik
(termasuk gulat, tinju, karate) dan kegiatan olahraga atau hobi berbahaya lainnya, atau

7. Perang (baik dideklarasikan atau tidak), invasi, perlawanan rakyat, pemberontakan massa,
aktivitas teroris, pemogokan, kerusuhan, tindakan militer, setiap senjata atau alat yang
mengakibatkan letusan fusi atom atau gas radioaktif atau setiap kegiatan yang mirip operasi
perang, atau

8. Pelanggaran atau setiap tindakan yang bermaksud untuk melanggar hukum yang berlaku atau
perlawanan terhadap tindakan pemberian hukuman, atau

9. Terkena reaksi nuklir, radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar nuklir atau
proses pembuangan limbah atau bahan peledak atau senjata, atau

10. Perawatan yang tidak sesuai dengan diagnostik dan perawatan medis yang biasa dilakukan
untuk Penyakit atau tidak sesuai dengan standar praktek kedokteran yang baik atau bukan
suatu keharusan atau perawatan untuk kenyamanan pihak mana pun (termasuk bedah plastik
atau kosmetik), atau

11. Rawat Inap yang muncul atau terjadi dalam Masa Tunggu, atau

12. Kehamilan dan segala komplikasinya, kelahiran (termasuk kelahiran dengan Pembedahan),
keguguran, perawatan pra dan pasca kelahiran, aborsi, sterilisasi, kontrasepsi, kesuburan
beserta komplikasinya, atau

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 16

13. Pemeriksaan kesehatan berkala atau uji fisik rutin, vaksinasi, imunisasi, konsultasi dan rawat
jalan, perawatan atau pengobatan preventif, penurunan berat badan atau perawatan obesitas,
atau

14. Khitan selain yang diperlukan secara medis, atau

15. Pengobatan atau perawatan atau operasi gigi kecuali diperlukan karena terjadinya Kecelakaan,
atau

16. Pemeriksaan atau perawatan atau pengobatan atau operasi mata, atau

17. Penyakit kelainan bawaan, keturunan, dan kelainan pertumbuhan, atau

18. Perawatan di Rumah Sakit untuk pengobatan Penyakit mental dan syaraf, alkoholisme,
ketergantungan obat, bulimia, anorexia nervosa atau pengobatan yang terjadi akibat Penyakit
ketuaan, psikis ketuaan, dan kondisi psikis lainnya, atau

19. Perawatan di rumah perawatan untuk memulihkan kesehatan, klinik pengobatan tradisional
atau sejenisnya, health spa atau rawat baring, atau

20. Perawatan yang dihasilkan dari atau yang berhubungan dengan:

a. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) seperti diketahui oleh World Health
Organization dan didiagnosa oleh Dokter, atau
b. Keberadaan virus AIDS seperti yang terlihat dari antibodi positif AIDS, atau
c. Penyakit lain yang timbul dari a dan b di atas.

21. Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, atau

22. Rawat Inap yang dilakukan oleh Dokter/Rumah Sakit yang merupakan Tertanggung sendiri
kecuali diperlukan secara medis dan wajar atau merupakan anggota keluarga dari Tertanggung
dan/atau Pemegang Polis, dan atau tenaga pemasar Asuransi, rekan kerja
Tertanggung/Pemegang Polis dan/atau pihak yang berkepentingan atas Polis ini, atau

23. Perawatan atau Pembedahan amandel, adenoid, hernia hingga Tertanggung telah dilindungi
oleh pertanggungan asuransi ini selama 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Tanggal
Berlakunya Polis dan perpanjangan masa berlakunya secara terus menerus, atau

24. Rawat Inap di Rumah Sakit yang diakibatkan oleh kondisi medis dan atau kondisi lainnya yang
berhubungan dengan perawatan dan pengobatan Tertanggung di mana Tertanggung
mengetahui dan menyadari hal tersebut atau seharusnya menyadari sepenuhnya keadaan
tersebut telah ada sejak sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau
Tanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir (Pre-existing Condition) hingga Tertanggung
telah dilindungi oleh pertanggungan ini selama 1 (satu) tahun sejak Tanggal Berlakunya Polis
atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir dan
perpanjangan masa berlakunya secara terus menerus, atau

25. Bedah kosmetik dimana tidak ada indikasi objektif atau gejala-gejala kondisi kesehatan yang
buruk, atau

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 17

26. Setiap Pembedahan fakultatif yang dipilih oleh Tertanggung tetapi bukan atas rekomendasi
atau saran seorang Dokter dalam rangka perawatan Cedera Tubuh akibat Kecelakaan atau
Penyakit, atau

27. Setiap prosedur Pembedahan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit, atau

28. Melakukan bunuh diri atau bentuk upaya melakukan bunuh diri.

PASAL 10
PEMULIHAN POLIS

1. Polis yang telah batal sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 Polis ini dapat dipulihkan kembali
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Penanggung.

2. Pemegang Polis dapat mengajukan permohonan permintaan Pemulihan Polis apabila Polis batal
atau berakhir kurang dari 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal Polis dinyatakan batal.

3. Permohonan Permintaan Pemulihan Polis dapat dilakukan dengan menghubungi Penanggung

dan dengan membayar sejumlah Premi tertunggak sejak tanggal pembatalan.

4. Selama Polis batal, tidak ada kewajiban apapun dari Penanggung terhadap Pemegang Polis
dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan.

5. Penanggung berhak menyetujui atau tidak menyetujui permohonan permintaan Pemulihan Polis
yang telah diajukan oleh Pemegang Polis.

Jika Pemulihan Polis disetujui oleh Penanggung maka tanggal mulai berlakunya pemulihan adalah
sesuai dengan tanggal disetujuinya pemulihan yang terakhir oleh Penanggung.

PASAL 11
BERAKHIRNYA POLIS

1. Polis menjadi berakhir dalam hal terjadi kejadian atau peristiwa dimana Pemegang Polis
memberikan keterangan, Pernyataan dan penjelasan yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya sehubungan dengan pertanggungan asuransi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 Polis ini.

2. Polis ini akan berakhir secara otomatis pada saat yang lebih awal apabila (hal mana yang lebih
dulu terjadi):
a. Tertanggung meninggal dunia, atau
b. Berakhirnya Masa Pertanggungan; atau
c. Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun pada saat Ulang Tahun Polis,
atau
d. Tertanggung bukan/tidak lagi menjadi Warga Negara Indonesia; atau
e. Pemegang Polis mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung, atau
f. Kartu Kredit / Rekening Tabungan Pemegang Polis dibatalkan/ditutup, atau
g. Penanggung menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan secara
tertulis kepada Pemegang Polis tanpa diperlukan penjelasan apapun, atau
h. Premi atas pertanggungan asuransi ini tidak dibayarkan setelah melewati Masa Leluasa
sebagaimana diatur dalam Pasal 6 di atas.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 18

3. Jika Polis diakhiri oleh sebab apapun maka pengakhiran Polis ini melepaskan atau
mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang Undang Hukum
Perdata sepanjang yang mengatur tata cara pembatalan, sehingga mengenai pengakhiran Polis
ini tidak diperlukan putusan atau penetapan Pengadilan atau siapapun.

4. Pengakhiran Polis baik atas kehendak Penanggung maupun Pemegang Polis atau Tertanggung,
maka Penanggung akan membuat surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pemegang
Polis.

PASAL 12
KETENTUAN KHUSUS

Tertanggung tidak dapat dipertanggungkan oleh lebih dari satu pertanggungan yang sama yang
dipertanggungkan oleh Penanggung, dan jika hal itu terjadi maka yang berlaku dan mengikat
Penanggung adalah pertanggungan yang memberikan jumlah manfaat terbesar bagi Tertanggung.
Apabila jumlah manfaat masing–masing pertanggungan sama maka Polis yang pertama kali
diterbitkan yang akan berlaku dan mengikat Penanggung.

PASAL 13
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

1. Untuk keperluan Polis ini, Keadaan Kahar (Force Majeure) berarti keadaan tertentu di luar
jangkauan Penanggung, termasuk namun tidak terbatas pada perang (baik dinyatakan atau
tidak), operasi sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, konflik, pemberontakan,
demonstrasi, kerusuhan, Pernyataan keadaan perang, Pernyataan keadaan darurat nasional,
revolusi, bencana alam, kondisi epidemik seperti yang telah dinyatakan oleh pejabat yang
berwenang, kegagalan gangguan atau tutupnya bursa saham, Bank atau lembaga kliring,
pemogokan, kerusuhan, perang sipil, kebakaran, ledakan, sabotase, terorisme, embargo atau
adanya tindakan Pemerintah.

2. Penanggung memiliki hak untuk menghentikan sementara seluruh kegiatan yang berhubungan
dengan Polis ini apabila terjadi keadaan atau kondisi tertentu yang berada di luar kendali
Penanggung atau Keadaan Kahar(Force Majeure).

3. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (Force Majeure) maka Penanggung diwajibkan
memberitahukan kepada Pemegang Polis mengenai Keadaan Kahar(Force Majeure) tersebut
dan Penanggung tidak dapat dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap
ketentuan Polis, apabila tindakan yang dimaksud pada Pasal 13 ayat 1 di atas dilakukan oleh
Penanggung.

4. Selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya
perang, darurat perang, dinyatakan atau tidak, atau keadaan lainnya yang setara, Penanggung
memiliki kewajiban menetapkan besarnya potongan yang pasti sesuai dengan meningkatnya
angka klaim dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat keadaan seperti yang dimaksud
pada Pasal 13 ayat 1 di atas. Selanjutnya Penanggung akan membayarkan sisa jumlah yang
belum dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara seperti yang dimaksud pada
Pasal ini.

5. Penanggung tidak berkewajiban bertanggung jawab atas setiap keterlambatan atau kegagalan
dalam memenuhi kewajiban dalam Pertanggungan ini akibat Keadaan Kahar (Force Majeure).

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 19

 PASAL 14
PENYELESAIAN SENGKETA

1. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara Penanggung, Pemegang Polis,
Tertanggung atau Penerima Maslahat dan/atau yang berkepentingan atau berhubungan dalam
Polis ini atau adanya pelanggaran, akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila sengketa,
kontroversi atau perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 90 (sembilan
puluh) hari setelah pemberitahuan tertulis oleh salah satu Pihak kepada pihak lainnya, maka
Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Penerima Maslahat dan/atau yang
berkepentingan dengan pertanggungan ini dapat memilih penyelesaian perselisihan dengan
cara di luar pengadilan atau melalui pengadilan.

2. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan dapat dilakukan melalui Badan Mediasi Asuransi
Indonesia (BMAI) atau Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS) yang dimuat dalam
Daftar LAPS yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

3. Pengadilan
a. Bila maksud untuk menyelesaikan sengketa, perselisihan dan kontroversi tidak
diberitahukan, atau tidak dapat disetujui, maka penyelesaian sengketa akan dilakukan
melalui Pengadilan.
b. Bila pengadilan adalah tempat penyelesaian sengketa, perselisihan, kontroversi, maka
Penanggung dan Pemegang Polis memiliki hak untuk memilih domisili hukum berkenaan
dengan pengadilan yang akan menyelesaikan sengketa tersebut pada domisili terdekat
Penanggung dan Pemegang Polis.

4. Arbitrase
Bila Penanggung atau Pemegang Polis memilih penyelesaian sengketa, perbedaan dan
kontroversi melalui arbitrase, maka mereka sepakat untuk tunduk pada ketentuan dan tata cara
yang dilakukan oleh BMAI.

PASAL 14
KETENTUAN LAIN

1. Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.

2. Polis ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 01/POJK.07/2013 Tentang Perlindungan Konsumen
Sektor Jasa Keuangan.

3. Komunikasi
a. Semua Pemberitahuan akan disampaikan melalui media yaitu: E-mail/SMS/
Telepon/Whatsapp/Surat.
b. Pihak yang merubah alamat harus memberitahukan pada pihak yang lain dalam waktu 1
(satu) bulan sejak perubahan alamat.
c. Semua pemberitahuan harus dilakukan dalam Bahasa Indonesia untuk komunikasi
antara Penanggung dengan Pemegang Polis.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 20

4. Perubahan
a. Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Ketentuan
Umum ini dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis sebelum perubahan
diberlakukan kepada Pemegang Polis.
b. Dalam hal Pemegang Polis mengajukan perubahan atas Maslahat, maka setiap
perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada saat tanggal Polis
diperpanjang dan sebelumnya telah mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari
Penanggung.

5. Pengungkapan Informasi
a. Sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi yang dimaksud dalam Polis ini,
Pemegang Polis dengan ini memberikan persetujuan atau mengijinkan Penanggung untuk
menggunakan, memberikan, atau mengungkapkan informasi atau keterangan mengenai
Pemegang Polis atau Tertanggung yang terdapat pada Polis termasuk namun tidak
terbatas pada Data Polis, Surat Permintaan Asuransi Kesehatan, transaksi-transaksi
sehubungan dengan Polis atau sarana lain yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh
Penanggung, kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan-
perusahaan dalam AXA Group, perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank, atau
badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang diperlukan dalam rangka
menjalankan usaha perasuransian Penanggung, pertanggungan asuransi, pembayaran
klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Pemegang Polis atau
Tertanggung.
b. Pemberian atau pengungkapan informasi atau keterangan sebagaimana dimaksud pada
ayat diatas termasuk pula untuk informasi atau keterangan Pemegang Polis atau
Tertanggung yang diwajibkan untuk diberikan atau diungkapkan oleh Penanggung
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, proses hukum, penetapan, putusan
atau perintah dari pengadilan atau proses hukum lain yang melibatkan Penanggung.
Pemberian informasi atau keterangan dapat pula dilakukan kepada badan-badan
pemerintahan dan/atau pihak-pihak yang berwenang baik di dalam maupun luar negeri.

6. Sanksi Ekonomi Internasional

Penanggung tidak akan memberikan jaminan atau membayar klaim berdasarkan polis ini jika
hal itu akan menyebabkan Penanggung melanggar sanksi ekonomi internasional, hukum atau
peraturan, termasuk tetapi tidak terbatas yang ditetapkan oleh Uni Eropa, Inggris, Amerika
Serikat atau di bawah resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa, jika ditemukan potensi
pelanggaran, dimana memungkinkan, Penanggung akan memberitahu Pemegang
Polis/Tertanggung secara tertulis secepatnya.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 21

 TABEL MASLAHAT AXA HOSPITAL PLUS LIFE

Maslahat Plan I Plan II Plan III Plan IV Plan V

1. Maslahat Santunan Harian
Rawat Inap di Rumah Sakit 250.000,- 350.000,- 500.000,- 750.000,- 1.000.000,-

a. Penggantian biaya harian

kamar Rawat Inap pada
250.000,- 350.000,- 500.000,- 750.000,- 1.000.000,-
Rumah Sakit (maksimum
90 hari per tahun)
b. Penggantian biaya
harian kamar Rawat
Inap pada Rumah Sakit
akibat Penyakit Tropis
(Malaria dan Demam
Berdarah(maksimum 90
hari per tahun)).
500.000,- 700.000,- 1.000.000,- 1.500.000,- 2.000.000,-
Maslahat ini merupakan
bagian dari pembayaran
Maslahat penggantian
biaya harian kamar
Rawat Inap pada Rumah
Sakit.

c. Penggantian biaya
harian kamar Unit
Perawatan Intensif
selama Rawat Inap pada
Rumah Sakit
(maksimum 30 hari per
tahun). Maslahat ini
merupakan bagian dari 750.000,- 1.050.000,- 1.500.000,- 2.250.000,- 3.000.000,-
pembayaran Maslahat
penggantian biaya
harian kamar Rawat
Inap pada Rumah Sakit.

2.Santunan duka

a. Meninggal Dunia
1. Santunan yang
diberikan kepada
Termaslahat apabila
Tertanggung
100% Premi yang telah dibayarkan
meninggal dunia
pada tahun Polis
kesatu sampai
dengan tahun Polis
keempat

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 22

 2. Santunan yang
diberikan kepada
Termaslahat apabila
Tertanggung
meninggal dunia 30.000.000,- 42.000.000,- 60.000.000,- 90.000.000,- 120.000.000,-
pada tahun Polis
kelima sampai
dengan tahun Polis
kedua belas.
b. Meninggal Dunia karena
Kecelakaan
Santunan yang
diberikan kepada
Termaslahat apabila
Tertanggung meninggal
60.000.000,- 84.000.000.- 120.000.000,- 180.000.000,- 240.000.000,-
dunia karena
Kecelakaan pada tahun
Polis kelima sampai
dengan tahun Polis
kedua belas.

3.Maslahat Pengembalian
Premi
Diberikan jika Polis masih
aktif pada akhir Masa
Pertanggungan meskipun
Tertanggung pernah 100% Premi yang telah dibayarkan
melakukan dan menerima
pembayaran klaim Maslahat
Santunan Harian Rawat Inap
Rumah Sakit.

TABEL PREMI BULANAN AXA HOSPITAL PLUS LIFE

Usia Masuk Plan I Plan II Plan III Plan IV Plan V

0-30 140.000,- 196.000,- 280.000,- 420.000,- 560.000,-
31-35 160.000,- 224.000,- 320.000,- 480.000,- 640.000,-
36-40 180.000,- 252.000,- 360.000,- 540.000,- 720.000,-
41-45 200.000,- 280.000,- 400.000,- 600.000,- 800.000,-
46-53 240.000,- 336.000,- 480.000,- 720.000,- 960.000,-

Catatan:
Untuk pembayaran Premi tahunan cukup membayar 10 kali Premi bulanan.

E-policy HospitalPlusLife V 2 (1.2016) 23