Kayuagung, 22 Januari 2020

Nomor : 07/IFRS/I/2020
Perihal : Temuan Kesalahan Pemberian Obat

Kepada
Yth. Kepala Bidang Pelayanan Medis, Non Medis dan Keperawatan
Cq. Koordinator Keperawatan
Di tempat

Dengan hormat,
Melalui surat ini kami dari Instalasi Farmasi melaporkan bahwa telah ditemukan kesalahan
pemberian obat dengan kronologi kejadian sebagai berikut:
1. Tanggal 13 Januari 2020 pada shift sore,telah terjadi kesalahan yaitu kejadian tidak
cedera (KTD) di IGD. Pasien Ny. Cik Oni tidak diresepkan obat Vsetein Sirup tapi
ternyata diberikan dan sudah diminum oleh pasien sebanyak satu sendok takar. Setelah
ditelusuri, Vestein Sirup tersebut seharusnya untuk pasien Tn M. Ayub. Kemungkinan
kesalahan terjadi pada saat kedua pasien akan dikirim, Ny. Cik Oni ke IRPDL Non
Infeksi dan Tn M. Ayub ke IR-Paru, mengingat waktunya hampir bersamaan. Perawat
IGD yang menerima obat tersebut dari Farmasi tidak membuka lagi plastik yang berisi
Vestein Sirup, hanya mengonfirmasi secara lisan pada petugas Farmasi, lalu langsung
memberikan kepada pasien Ny. Cik Oni (juga) tanpa memeriksa status pasien melainkan
bertanya sekilas pada rekan jaganya.
2. Kekeliruan obat yang diterima pasien Ny. Cik Oni diketahui dari laporan Kepala
Ruangan IRPDL Non Infeksi, dan obat langsung ditarik.
3. Pasien Tn. M. Ayub di IR-Paru hingga hari ke dua belum menerima Vestein Sirup
sebagaimana terapi dokter, karena petugas tidak memeriksa kesesuaian antara order
dokter dengan obat yang diterima pasien.
Demikianlah laporan ini kami buat untuk ditindaklanjuti, agar tidak terulang lagi di kemudian
hari.

Hormat kami,
Kepala Instalasi Farmasi

Yulia Jamelia, S.Farm., Apt.