Blangko Ijin Kosongan
Blangko Ijin Kosongan
Kepada Yth :
Direktur ……………….. Balikpapan
Melalui : ……………………………
Di –
Balikpapan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi : ……………………………………….
Untuk :
Selama :
Terhitung Mulai Tanggal :
Sampai dengan tanggal :
Alamat menjalankan izin :
Telp. Yang Bisa di hubungi
Demikian Permohonan Izin ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
............................................ ( ........................................................ )
NIP.
( ........................................... )
( ............................................. )
NIP. …………………………… NIP. ………………………