Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN IZIN

Balikpapan, …………………. 2020

Kepada Yth :
Direktur ……………….. Balikpapan
Melalui : ……………………………
Di –
Balikpapan
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi : ……………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Izin :

Untuk :
Selama :
Terhitung Mulai Tanggal :
Sampai dengan tanggal :
Alamat menjalankan izin :
Telp. Yang Bisa di hubungi

Demikian Permohonan Izin ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui : Hormat Saya


Ka. SMF / Ruang : Pemohon,

............................................ ( ........................................................ )
NIP.

Mengetahui / Menyetujui : Wadir Penunjang & Pengembangan


Ka. Bagian/Bidang/Sub.Bagian/Seksi/
Ka. Instalasi / Unit

( ........................................... )
( ............................................. )
NIP. …………………………… NIP. ………………………

Anda mungkin juga menyukai