Kepada Yth,
Drs.H.Adang Muslih S.MHK
Ketua RW 05
Di tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yadi Supriyadi
Alamat : Hz Mustofa Gg Nusawangi 1 Rt 001 Rw 005
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pemohon
Yadi Supriyadi