PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PERSATUAN ORANG TUA MURID (POM) SDN MARGAHAYU
Alamat : Jl. Raya Ciwarak, Kp. Margahayu, Desa Papayan, Kecamatan Jatiwaras-Tasikmalaya 46191

SURAT PERSETUJUANORANG TUA/WALI SISWA KELAS ....

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN SECARA TATAP MUKA
DIMASA PANDEMI COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali siswa kelas ....... (.......) Sekolah Dasar
Negeri Margahayu, UPTD Pendidikan Wilayah Jatiwaras, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tasikmalaya sebagai berikut :
PERSETUJUAN/
N NAMA
NAMA SISWA TANDA TANGAN
O ORANG TUA/WALI
Setuju Tidak Setuju
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Dst

Demikian Surat Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di masa

pandemi covid 19 kami buat secara sadar serta tidak ada paksaan/tekanan dari pihak manapun, dan
apabila dikemudian hari ada hal-hal yang tidak diinginkan kami siap dan bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap kejadian tersebut, serta tidak akan menuntut pihak manapun.
Mengetahui Margahayu, 10 September 2020
Kepala SD Negeri Margahayu Ketua POM Kelas …..

Materai 6.000

AGUS DARUSMAN, S.Pd.,MM.Pd. -----------------------------------

NIP. 196810011992081001

(Silahkan lembar ini dibuat per kelas*)

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PERSATUAN ORANG TUA MURID (POM) SDN MARGAHAYU
Alamat : Jl. Raya Ciwarak, Kp. Margahayu, Desa Papayan, Kecamatan Jatiwaras-Tasikmalaya 46191

SURAT PERSETUJUAN POM

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN SECARA TATAP MUKA
DIMASA PANDEMI COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Persatuan Orang Tua Murid (POM) Sekolah Dasar
Negeri Margahayu, UPTD Pendidikan Wilayah Jatiwaras, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tasikmalaya :

Nama : NINING MASRIKOH

Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 11 Januari 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Ketua POM
Sekolah : SD Negeri Margahayu
Kp. Margahayu, RT.03/RW.04, Desa Papayan Kecamatan
Alamat :
Jatiwaras, Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini Menyatakan Setuju untuk melaksanakan Kegiatan Pembelajaran Secara

Tatap Muka di Sekolah Dasar Negeri Margahayu, UPTD Pendidikan Wilayah Jatiwaras Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tasikmalaya.
Demikian Surat Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di masa
pandemi covid 19 kami buat secara sadar serta tidak ada paksaan/tekanan dari pihak manapun, dan
apabila dikemudian hari ada hal-hal yang tidak diinginkan kami siap dan bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap kejadian tersebut, serta tidak akan menuntut pihak manapun.

Mengetahui Margahayu, 10 September 2020

Kepala SD Negeri Margahayu Ketua POM SDN Margahayu

Materai 6.000

AGUS DARUSMAN, S.Pd.,MM.Pd. NINING MASRIKOH

NIP. 196810011992081001