Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Rujukan Pasien Umum

    Diunggah oleh

    Rifkie Permadhi
    6 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Surat Rujukan Pasien Umum

    Diunggah oleh

    Rifkie Permadhi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

    PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN DINAS KESEHATAN


    DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS TELUK SEBONG
    UPT PUSKESMAS TELUK SEBONG Jalan Raya Duku Sei Kecil Kecamatan Teluk Sebong Kode Pos 29152
    Jalan Raya Duku Sei Kecil Kecamatan Teluk Sebong Kode Pos 29152

    SURAT RUJUKAN
    SURAT RUJUKAN Nomor : / *)/ 445 / 2015
    Nomor : / *)/ 445 / 2015
    Teluk Sebong, ……………………………..
    Teluk Sebong, …………………………….. Kepada Yth,
    Kepada Yth, RUMAH SAKIT : ……………………………….
    RUMAH SAKIT : ……………………………….
    DOKTER AHLI/BAGIAN : ……………………………….
    DOKTER AHLI/BAGIAN : ……………………………….

    Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :


    Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
    Nama : ……………………………………………
    Nama : ……………………………………………
    Umur : ……………………………………………
    Umur : ……………………………………………
    Pekerjaan : ……………………………………………
    Pekerjaan : ……………………………………………
    Alamat : ……………………………………………
    Alamat : ……………………………………………

    Dengan keluhan
    Dengan keluhan ......................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................
    .............................................................................................................................................................. Pemeriksaan fisik
    Pemeriksaan fisik ......................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................
    .............................................................................................................................................................. Diagnosa
    Diagnosa .........................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................... Terapi yang telah diberikan
    Terapi yang telah diberikan ......................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..........................
    ..................................................................................................................... ..........................
    Salam Sejawat
    Salam Sejawat Dokter Pemeriksa,
    Dokter Pemeriksa,

    __________________________
    __________________________
    Ket : *) isi sesuai dengan UMUM/ASKES/JAMKESMAS/SKTM/ dan rumah sakit tujuan
    Ket : *) isi sesuai dengan UMUM/ASKES/JAMKESMAS/SKTM/ dan rumah sakit tujuan

    Anda mungkin juga menyukai