TRAVELER CERTIVICATE

Nomor/ Number :20201226794

Yang bertanda tangan dibawah ini DokterI ……………..………………...…….

Made Dwi Juniartha RS Harapan
Keluarga,
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I Made Dwi Juniartha of Harapan Keluarga
The Undersigned below Doctor………………………………….
Hospital,
Explaining thoroughy that :

Nama/Name : HANDI TANU WIJAYA

NIK/Id Number / : 3302011608890001
Tempat/ Tanggal Lahir/ Date of Birth : BANYUMAS, 16 AGUSTUS 1989
Jenis Kelamin/ Gender : LAKI-LAKI
Pekerjaan/ Profession : KARYAWAN SWASTA
Alamat Lengkap/ Address : BANYUMAS

Telah Kami lakukan pemeriksaan fisik dan

Already done the physical examination and
1. Rapid Test (Antibody IgM/IgG atau Antigen) dengan hasil Reaktif/Non Reaktif
atau positif/Negatif atau
Rapid Test (Antibody IgM/IgG or Antigen) with result REACTIVE/NON
REAKTIVE or Positive/Negative or
2. Swab Test/RT PCR test dengan hasil Negatif/Positif
Swab Test/RT PCR test with result NEGATIF/POSITIVE

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Thus this certificate was made to be used as intended.

Mataram , Tanggal21-12-2020
Dokter Pemeriksa ………………………

(………………………………………………}

Jln. Ahmad Yani No.9 Selagalas, Mataram 83237 T. (0370) 617 7000,670 000,670 000,f (0370) 6177017
www.harapankeluarga.co.id