Anda di halaman 1dari 16

STATUS PASIEN

I.IDENTITAS
Nama : Ny. ER
Alamat : Kaliwilut, Kaliagung, Sentolo, Kulonprogo
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor RM : 035xxx

II.ANAMNESIS TANGGAL:
Anamnesis dilakukan terhadap pasien pada tanggal 12 April 2019 jam 07.30
di IGD RSUD Nyi Ageng Serang Kulonprogo Yogyakarta.

KELUHAN UTAMA :perdarahan dari jalan lahir

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :


Pasien datang sendiri ke IGD RSUD Nyi Ageng Serang mengeluhkan keluar
darah berupa gumpalan sejak pagi tadi jam 05.30 dari jalan lahir atau ± 1.5 jam
SMRS. Saat ini pasien sudah ganti pembalut sebanyak 2 kali, darah penuh. Pasien
mengeluhkan lemas, pusing, nyeri perut. Mual, muntah disangkal. Pasien P2A0
post partum spontan tanggal 03/04/2019 di RSUD Nyi Ageng Serang. HPHT :
24/06/2018 HPL : 01/04/2019.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


Abortus (-) riwayat alergi (-) hipertensi (-) Diabetes melitus (-) riwayat
penggunaan kontrasepsi (-)

RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah saat usia 22 tahun.

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche saat usia 13 tahun, lama menstruasi sekitar 5 – 7 hari, siklus teratur
tiap bulan, tidak mengalami dismenorrhea.

1
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERAKHIR
ANC : Trimester I : tidak pernah
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 4 kali
Imunisasi TT : TT1 : sebelum menikah
TT2 : saat ANC pertama kali
Umur kehamilan : 40 minggu
Bayi lahir tanggal : 03/04/2019
Cara persalinan : spontan
Jenis kelamin : laki – laki
Nilai Apgar : 7/7/8

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :


Tidak terdapat riwayat alergi , hipertensi, dan diabetes melitus pada
keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan umum : Sedang, kesadaran compos mentis
Tanda vital :
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 89x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,90C
STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal (+)
Mata : CA (+/+), SI (-/-)
Leher : Inn ttb
Thorax : Cor : S1S2 reg (+/+)
Pulmo : SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Supel (+), BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

2
STATUS OBSTETRIK
TFU : Setinggi pusat
Inspeksi : Vulva/uretra tenang, tak tampak perdarahan, tak tampak laserasi
Inspekulo : Portio terbuka, licin (+), fluor (-) fluksus (+)
VT : Ostium terbuka satu jari, fundus uteri setinggi pusat, massa adnexa
(-), parametrium lemas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :darah rutin, golongan darah
Jenis Hasil Nilai
Satuan
pemeriksaan 12/04/2019 13/04/2019 14/04/2019 03/04/2019 rujukan
Hemoglobin 7.3 6.2 8.7 9.2 12 – 16 g/dL
Hematokrit 22.7 19.3 27.1 28.6 35 – 47 %
Lekosit 27.45 14.67 19.47 14.28 4.0 – 11.0 103/uL
Trombosit 295 176 180 206 150 – 450 103/uL
Eritrosit 3.40 2.83 3.56 4.23 3.5 – 5.0 103/uL
MCV 66.8 68.3 76.0 67.5 80 – 100 fL
MCH 21.5 21.9 24.4 21.7 26 – 34 pg
MCHC 32.1 32.1 32.2 32.2 32 – 36 g/dL
Netrofil 92.1 86.7 87.6 80.4 50 – 70 %
Limfosit 5.7 8.4 8.7 12.7 25 – 40 %
Monosit 2.0 2.8 3.4 6.0 3–9 %
Eosinophil 0.2 1.9 0.2 0.8 0.5 – 5 %
Basophil 0.0 0.2 0.1 0.1 0–1 %
HbsAg Negatif
Gol. Darah A

USG :sisa plasenta (+)

IV. DIAGNOSA
P2 postpartum spontan; Nifas hari ke-9 dengan permasalahan :
- Perdarahan postpartum sekunder ec. plasenta restan
- Subinvolusi uteri ec. susp. metritis
- Anemia mikrositik hipokromik ec. susp. defisiensi besi, dd : Thalassemia
- Leukositosis ec. susp. metritis
V. TERAPI

3
- Kuretase CITO
- Drip oksitosin 10 IU dalam RL 500cc; 20 tpm
- Transfusi PRC 2 kolf

VI. FOLLOW UP
13/04/2019 14/04/2019 15/04/2019
S/ lemas (+) masih keluar S/ lemas (+), masih keluar flek S/ tak ada keluhan
darah dari jalan lahir. Nyeri darah
perut (-) O/ KU baik, CM
O/ KU baik, CM TD : 100/70 mmHg
O/ KU baik, CM TD : 90/70 mmHg HR : 80 x/menit
TD : 110/70 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20x/menit
HR : 82 x/menit RR : 21 x/menit T : 36.80C
0
RR : 21 x/menit T : 36.9 C Status generalis
0
T : 36.7 C Status generalis Mata : CA (+/+) SI (-/-)
Status generalis Mata : CA (+/+) SI (-/-) Leher : dbn
Mata : CA (+/+) SI (-/-) Leher : dbn Thorax :
Leher : dbn Thorax : cor : S1-S2 reg, bising
Thorax : cor : S1-S2 reg, bising (-) (-)
cor : S1-S2 reg, bising (-) pulmo : SDV (+) Wh (-) Rh pulmo : SDV (+) Wh (-)
pulmo : SDV (+) Wh (-) Rh (-) Rh (-)
(-) Abd : supel (+) BU (+) N Abd : supel (+) BU (+) N
Abd : supel (+) BU (+) N Eks : akral hangat (+) edema Eks : akral hangat (+)
Eks : akral hangat (+) edema (-) edema (-)
(-) Status obstetrik Status obstetrik
Status obstetrik TFU : 3 jari di bawah pusat TFU : 4 jari di bawah pusat
TFU : 2 jari di bawah pusat Inspeksi : V/U tenang, Inspeksi : V/U tenang,
Inspeksi : V/U tenang, perdarahan (-), laserasi (-) perdarahan (-), laserasi (-)
perdarahan (-), laserasi (-)
A/ P2 postpartum spontan; A/ P2 postpartum spontan;
A/ P2 postpartum spontan; Nifas hari ke-11dengan Nifas hari ke-12 dengan
Nifas hari ke-10 dengan permasalahan : permasalahan :
permasalahan: - post kuretase ec. sisa - post kuretase ec. sisa
- post kuretase ec. sisa plasenta plasenta
plasenta - subinvolusi uteri ec. - subinvolusi uteri ec.
- subinvolusi uteri ec. susp. metritis susp. metritis (dalam
susp. metritis - anemia mikrositik perbaikan)
- anemia mikrositik hipokromik ec. susp. - anemia mikrositik
hipokromik ec. susp. defisiensi besi, dd : hipokromik ec. susp.
defisiensi besi, dd : Thalasemia defisiensi besi, dd :

4
Thalasemia - leukositosis ec. susp. Thalasemia
- leukositosis ec. susp. metritis - leukositosis ec. susp.
metritis metritis
P/
P/ - Cefotaxim diganti P/ BLPL, obat oral :
- Tranfusi PRC 2 kolf cefadroxil oral 500 - cefadroxil 2x500 mg
- Inj cefotaxim 1 g/12 mg/12 jam - metronidazole
jam - Drip oksitosin 10 IU 3x500 mg
- Drip oksitosin 10 IU dalam 500 cc RL; 20 - paracetamol 3x500
dalam 500 cc RL; 20 tpm per 8 jam mg
tpm per 8 jam - Inj metilergometrin 0.2 - sulfat ferosus 2x1
- Inj metilergometrin 0.2 mg per 8jam tab
mg per 8jam - Paracetamol oral 500 - misoprostol 3x0.2
- Paracetamol oral 500 mg/8jam mg
mg/8jam - Metronidazole 500 - metergin 2x0.125
- Metronidazole 500 mg/8jam IV mg
mg/8jam IV - Sulfat ferosus 2x1 tab
- Sulfat ferosus 2x1 tab

VII. EDUKASI
- Diet TKTP
- Gunakan pembalut biasa bila masih terjadi perdarahan pasca kuret.
- Konsumsi obat antinyeri bila perlu
- Istirahat selama 1 hingga 2 hari pasca kuretase

DASAR TEORI

5
I. PENGERTIAN PERDARAHAN POST PARTUM
Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan 500 ml atau
lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah
seksio sesarea (Leveno, 2009)

II. ETIOLOGI
Perdarahan postpartum dapatdisebabkan karena beberapa hal :
1) Atonia uteri
Adalah ketidakmampuan uterus khususnya myometrium untuk
berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum
secarafisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium
terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai darah
pada tempat perlengketan plasenta (Wiknjosastro, 2006).
Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat myometrium dapat
menyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta syok
hipovolemik. Kontraksi myometrium yang lemah dapat diakibatkan
oleh kelelahan karena persalinan lama atau persalinan yang terlalu
cepat, terutama jika dirangsang. Selain itu, obat-obatan seperti anti-
inflamasi nonstreoid (AINS), magnesium sulfat, beta-simpatomimetik,
dan nifedipin juga dapat menghambat kontraksi
myometrium.Penyebab lain adalah situs implantasi plasenta di segmen
bawah rahim, korioamnionitis, endomiometritis, septikemia, hipoksia
pada solusio plasenta, dan hipotermia karena resusitasi massif.
Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak perdarahan
postpartum, hingga sekitar 70% kasus.Atoniadapat terjadi setelah
persalinan pervaginam, persalinan operatif maupun persalinan
abdominal.Penelitian sejauh ini membuktikan bahwa atonia uteri lebih
tinggi pada persalinan abdominal dibandingkan dengan persalinan
pervaginam.
2) Laserasi jalan lahir
Pada umumnya, robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan
trauma. Pertolongan persalinan yang manipulatif dan traumatik akan
memudahkan terjadinya robekan jalan lahir. Oleh karena itu, sangat

6
dihindarkan memimpin persalinan saat pembukaan serviks belum
lengkap. Robekan jalan lahir biasanya karena episiotomi, robekan
spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena
versi ekstraksi (Prawirohardjo, 2010).
Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan yaitu :
a. Derajat satu
Robekan mengenai mukosa vagina dan kulit perineum.
b. Derajat dua
Robekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum.
c. Derajat tiga
Robekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum, dan
otot sfingter ani eksternal.
d. Derajat empat
Robekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum, otot
sfingter ani eksternal, dan mukosa rektum.

3) Retensio plasenta
Adalah plasenta belum lahir hinggaatau melebihi waktu 30 menit
setelah bayi lahir.Hal ini disebabkan karena plasenta belum dapat
lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas namun belum
dilahirkan. Retensio plasenta merupakan penyebab tersering kedua
dari perdarahan postpartum (20 – 30% kasus). Kejadian ini harus
didiagnosis secara dini Karena retensio plasenta sering dikaitkan
dengan atonia uteri untuk diagnosis utama sehingga dapat membuat
kesalahan diagnosis. Pada retensio plasenta, resiko untuk mengalami

7
perdarahan postpartum meningkat 6 kali lipat pada persalinan normal
(Ramadhani, 2011).
Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin, 2002) :
a. Plasenta adhesiva
Adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga
menyebabkan mekanisme separasi fisiologis.
b. Plasenta akreta
Adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki
sebagian lapisan myometrium.
c. Plasenta inkreta
Adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan
serosa dinding uterus.
d. Plasenta perkreta
Adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus serosa
dinding uterus.
e. Plasenta inkarserata
Adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan
oleh konstriksi ostium uteri.
4) Koagulopati
Perdarahan postpartum juga dapat terjadi karena kelainan pada
pembekuan darah.Hal ini disebabkan karena defisiensi faktor
pembekuan dan penghancuran fibrin yang berlebihan.Gejala-gejala
kelainan pembekuan darah dapat berupa penyakit keturunan atau
didapat. Kelainan pembekuan darah dapat berupa hipofibrinogenemia,
trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP),
HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets count), Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) dan
dilutional coagulopathy (Prawirohardjo, 2010).
Kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan dengan beberapa kondisi
kehamilan lain seperti solusio plasenta, preeklampsia, septikemia dan
sepsis intrauteri, kematian janin lama, emboli air ketuban, transfusi
darah inkompatibel, aborsi dengan NaCl hipertonik dan gangguan
koagulasi yang sudah diderita sebelumnya. Penyebab potensial yang
dapat menimbulkan gangguan koagulasi sudah dapat diantisipasi

8
sebelumnya sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya
perdarahan postpartum (Anderson, 2008).

III. KLASIFIKASI
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 2008) :
1) Perdarahan postpartum primer
Adalah perdarahan postpartum yang terjadi dalam 24 jam pertama
pasca persalinan. Penyebab utamanya seperti atonia uteri, retensio
plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir, dan inversio uteri.
2) Perdarahan postpartum sekunder
Adalah perdarahan postpartum yang terjadi setelah 24 jam pertama
pasca persalinan. Penyebabnya antara lain infeksi, penyusutan rahim
yang tidakbaik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

IV. FAKTOR RESIKO


Faktor resiko perdarahan postpartum dapat ditemukan sebelum kehamilan,
saat kehamilan dan saat persalinan. Faktor resiko sebelum kehamilan
meliputi usia, indeks massa tubuh, dan riwayat perdarahan postpartum.
Faktor resiko selama kehamilan meliputi usia, indeks massa tubuh, dan
riwayat perdarahan postpartum, kehamilan ganda, plasenta previa,
preeklampsia, penggunaan antibiotik. Sedangkan untuk faktor resiko saat
persalinan meliputi plasenta previa anterior, plasenta previa mayor,
peningkatan suhu tubuh> 370C, korioamnionitis, dan retensio plasenta
(Brileyet al., 2014).
Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya
perdarahan postpartum. Pada usia tua, jumlah perdarahan lebih besar pada
persalinan sesar dibanding persalinan pervaginam. Penelitian
menunjukkan bahwa ibu yang hamil kembar memiliki 3 – 4 kali
kemungkinan mengalami perdarahan postpartum (Anderson, 2008).
Perdarahan postpartum juga sering dihubungkan dengan obesitas. Resiko
perdarahan meningkat sebanding dengan peningkatan indeks massa tubuh.
Wanita dengan indeks massa tubuh >40 memiliki resiko sebesar 5.2%
dibanding wanita normal (Blomberg, 2011).

9
V. GEJALA KLINIS
Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah sebelum hamil,
derajat hipervolemia-terinduksi kehamilan, dan derajat anemia saat
persalinan. Gambaran perdarahan postpartum yang dapat mengecohkan
adalah kegagalan nadi dan tekanan darah untuk mengalami perubahan
besar sampai terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar. Kehilangan
banyak darah dapat menimbulkan tanda-tanda syok seperti pucat, tekanan
darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, akral dingin, dan lain-lain
(Cunningham, 2006).
Gambaran klinis pada hipovolemia dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel gambaran klinis perdarahan obstetri


Volume darah Tekanan darah
Tanda dan gejala Derajat syok
yang hilang (sistolik)
500 – 1000 ml Normal Tidak ditemukan -
(<15 – 20%)
1000 – 1500 ml 80 – 100 mmHg Takikardia (<100 Ringan
(20 – 25%) kali/menit)
Berkeringat
Lemah
1500 – 2000 ml 70 – 80 mmHg Takikardia (100 – Sedang
(25 – 35%) 120 kali/menit)
Oliguria
Gelisah
2000 – 3000 ml 50 – 70 mmHg Takikardia (>120 Berat
(35 – 50%) kali/menit)
Anuria

Pada anamnesis biasanya dapat ditemukan gejala anemia seperti pucat,


mengantuk, konjungtiva anemis, pusing dan lemas. Anemia dapat
diklasifikasikan berdasarkan morfologi dan etiologinya :
a. Anemia mikrositik hipokromik , bila MCV <80fL dan MCH 27 pg
- Anemia defisiensi besi
- Thalasemia mayor

b. Anemia normositik normokronik, bila MCV 80 – 95 fl dan MCH 27 –


34 pg
- Anemia post perdarahan akutt

10
- Anemia aplastik
- Anemia hemolitik didapat
- Anemia akibat penyakit kronik
- Anemia pada gagal ginjal kronik
- Anemia pada sindrom mielodisplastik
- Anemia pada keganasan hematologik
c. Anemia makrositik, bila MCV >95 fl
- Anemia defisiensi asam folat
- Anemia defisiensi B12
- Anemia pada penyakit hati kronik
- Anemia pada hipotoridisme
Pada pasien ini, ditemukan anemia mikrositik hipokromik ec. susp.
anemia defisiensi besi, dengan diagnosis banding thalasemia. Untuk
penegakan diagnosis pasti, harus dilakukan pemeriksaan status besi (SI,
TIBC, serum ferritin) atau dapat pula dilakukan pemeriksaan sederhana
seperti apusan darah tepi untuk melihat morfologi eritrositnya.
Berikut tabel perbandingan status besi pada anemia defisiensi besi dan
thalasemia :
Anemia defisiensi Thalasemia
besi (ADB)
TIBC ↑ N
Feritin serum ↓ N atau ↑
SI ↓ N atau ↑
Dari hasil pemeriksaan apusan darah tepi juga ditemukan perbedaan antara
anemia defisiensi besi dan thalasemia sehingga diagnosis pasti dapat
ditegakkan. Pada anemia defisiensi besi ditemukan aniso-poikilositosis
serta gambaran sel pensil. Pada thalasemia didapatkan gambaran eritrosit
berinti (eritroblast), small fragment (pecahan eritrosit), sel target.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel
berikut :

No Gejala dan tanda yang Gejala dan tanda yang Kemungkinan

11
selalu ada kadang ada diagnosis
1. - Uterus tidak berkontraksi Syok Atonia uteri
dan lembek
- Perdarahan segera setelah
anak lahir (perdarahan
postpartum primer)
2. - Perdarahan segera pasca - Pucat Robekan jalan lahir
persalinan - Lemah
- Darah segar yang mengalir - Menggigil
segera setelah bayi lahir
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta lengkap
3. - Plasenta belum lahir - Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
setelah 30 menit traksi berlebihan
- Perdarahan segera pasca - Inversio uteri akibat
persalinan tarikan
- Kontraksi uterus baik - Perdarahan lanjutan
4. - Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi tetapi Retensi sisa
selaput tidak lengkap tinggi fundus tidak plasenta/
- Perdarahan segera pasca berkurang tertinggalnya
persalinan sebagian plasenta
5. - Uterus tidak teraba - Syok neurogenik Inversio uteri
- Lumen vagina terisi massa - Pucat dan limbung
- Tmapak tali pusat (jika
plasenta belum lahir)
- Perdarahan segera pasca
persalinan
- Nyeri sedikit atau berat
6. - Sub involusi uterus - Anemia - Perdarahan
- Nyeri tekan perut bawah - Demam terlambat
- Perdarahan lebih dari 24 - Endometritis atau
jam pasca persalinan sisa plasenta
(perdarahan postpartum (terinfeksi atau
sekunder) tidak)
- Perdarahan bervariasi
(sedang atau berat, terus
emnerus atau tidak teratur)
dan berbau (jika disertai
infeksi)
7. - Perdarahan segera - Syok Ruptur uteri
(perdarahan intra - Nyeri tekan perut
abdominal atau - Denyut nadi ibu
pervaginam) cepat

12
- Nyeri perut berat

VII. PENATALAKSANAAN
Pengelolaan pasien dengan perdarahan postpartum memiliki dua
komponen utama yaitu resusitasi dan pengelolaan perdarahan obstetric
yang mungkin disertai syok hipovolemik dan identifikasi serta
pengelolaan penyebab perdarahan. Keberhasilan pengelolaan perdarahan
postpartum mengharuskan kedua komponen secara simultan dan
sistematis ditangani.
Penggunaan uterotonika (oksitosin sebagai pilihan pertama) memiliki
peran penting dalam penatalaksanaan perdarahan postpartum. Pijat rahim
disarankan segera setelah diagnosis dan resusitasi cairan kristaloid
isotonik juga dianjurkan. Jika terdapat perdarahan yang terus menerus dan
sumber perdarahan diketahui , embolisasi arteri uterus harus
dipertimbangkan. Jika kala tiga berlangsung lebih dari 30 menit,
peregangan tali pusat terkendali dan pemberian oksitosin (10 IU) IV/IM
dapat digunakan untuk menangani retensio plasenta. Jika perdarahan
berlanjut, meskipun penanganan dengan uterotonika dan intervensi
konservatif lainnya telah dilakukan, intervensi bedah harus dilakukan
tanpa penundaan lebih lanjut.
Pada kasus ini, karena ditemukan penyebab utama perdarahan postpartum
adalah plasenta restan maka tindakan yang dilakukan adalah kuretase,
disertai pemberian uterotonika (oksitosin, metilergometrin) untuk
memperbaiki kontraksi uterus.
Alur penanganan perdarahan postpartum dapat dilihat pada chart berikut :

13
VIII. PENCEGAHAN
Pencegahan perdraahan postpartum dapat dilakukan dengan manajemen
aktif kala III, meliputi pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir,
peregangan tali pusat terkendali, dan melahirkan plasenta. Setiap
komponen dalam manajemen aktif kala III memiliki peran dalam
pencegahan perdarahan postpartum (Edhi, 2013).
Semua wanita melahirkan harus diberikan uterotonika selama kala III
untuk mencegah perdaraha postpartum. Oksitosin 10 IU (IM/IV)
direkomendasikan sebagai uterotonika pilihan. Selain itu, dapat pula

14
diberikan misoprostol sebagai alternatif untuk upaya pencegahan
perdarahan postpartum ketika oksitosin tidak tersedia. Peregangan tali
pusat terkendali harus dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih. Penarikan
tali pusat lebih awal yaitu kkurang dari satu menit setelah bayi lahir tidak
disarankan (WHO, 2012).

15
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, G. 2018. Obstetri William vol. 1 ed 25.


Jakarta : EGC
2. Leveno J, K. 2009. Obstetri William Panduan Ringkas.
Jakarta : EGC
3. Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan Ed. 4. Jakarta : Bina
Pustaka
4. Prawirohardjo, S. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP

16