Disusun Oleh:
NIM: 72020040022
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TA. 2020/2021
DI RSUD RA KARTINI
NIM : 72020040022
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dongos RT 05/03, Kedung
Tanggal masuk RS : 19 September 2020
No. RM : 000742xxx
Diagnose Medis : Ulcus Cornea
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dongos RT 05/03, Kedung
Hubungan dengan pasien : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan matanya masih terasa sakit setelah dioperasi
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan 2 minggu yang lalu mematahkan ranting dan tanpa
disadari serpihan ranting tersebut masuk ke mata sebelah kiri, pasien merasa tidak
nyaman lalu mengucek matanya, setelah beberapa hari di rumah muncul nanah di
mata sebelah kiri, lalu dibawa ke klinik dekat rumah, sesampainya di klinik
dianjurkan untuk rujuk ke RSUD RA Kartini. Pasien periksa ke Poli Mata dan
didapatkan hasil TTV: TD 130/80, N 80x/menit, S 36, RR 18. Kemudia Pasien
dilakukan tindakan operasi pada tanggal 26 September 2020.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes, pasien juga sering
tidak enak badan karena factor usia.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga atau penyakit
menurun
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
f. Genogram
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Satu atap
3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola pernapasan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat bernapas dengan normal tanpa alat
bantu
Selama sakit :Pasien mengatakan dapat bernapas dengan normal tanpa alat
bantu
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit :Sebelum sakit pasien makan teratur 3x/hari dan minum 3-
4gelas/hari
Selama sakit :Nafsu makan pasien berkurang, saat masuk jam makan pasien
hanya mengabiskan 4-5 sendok nasi dan minum setengah
gelas
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak,
warna kekuningan, berbau khas. BAK 3x/hari
Selama sakit :Pasien mengatakan BAB lancar 1x/hari dengan konsistensi
lunak, warna kekuningan, berbau khas. BAK 4-5x/hari
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit :Pasien bias tidur 7 jam tanpa ada gangguan pada tidurnya dan
tidur siang 20-30 menit
Selama sakit :Pasien sering tidur dan terbangun jika ingin BAK
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :Pasien beragama islam dan biasa menjalankan sholat 5 waktu
Selama sakit :Pasien tidak dapat menjalankan sholat 5 waktu
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :Pasien sebagai ibu rumah tangga yang biasanya melakukan
aktivitas rumah tangga seperti memasak, menyapu, dll
Selama sakit :Pasien tidak bisa melakukan kegiatannya seperti biasa karena
keadaannya sedang sakit
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemas
b. Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)
c. TTV : TD=130/80mmhg, N=80x/menit, S=36, RR=18x/menit
d. Kepala : Berbentuk mesocephal, rambut beruban, kotor dan kusut
e. Wajah : Wajah pucat, simetris tidak ada pembengkakan
f. Mata : Simetris, sclera ikterik, konjungtiva anemis, mata kiri tertutup
perban post op
g. Hidung : Simetris dan tidak ada polip
h. Mulut : Bibir tidak sianosis, pucat dan kering
i. Telinga : Simetris, terdapat serumen
j. Leher : Tidak tampak adanya kelainan
k. Dada :
- Paru :I = Simetris
P = Tidak ada benjolan dan nyeri tekan, pergerakan dada
simetris
P = Suara sonor
A = Suara nafas vesikuler
B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d cedera fisik
2. Ansietas b/d penurunan produktivitas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
4. Mengkolaborasikan
Ds: pasien mengatakan nyeri di
dengan pasien, orang
mata kiri
terdekat dan tim
Do: pasien terlihat lemah
kesehatan lainnya untuk
memilih tindakan
penurunan nyeri sesuai
kebutuhan
2. Memberikan aktivitas
pengganti yang
Ds: pasien merasa gelisah
bertujuan untuk
Do: pasien berbaring di tempat
mengurangi tekanan
tidur dengan lemas
2. Mengajarkan prinsip-
Ds: pasien mengatakan nyeri
prinsip manajemen nyeri
berkurang skala 4
Do: pasien berbaring di tempat
tidur
3. Mengkolaborasikan
Ds: pasien mengatakan nyeri di
dengan pasien, orang
mata kiri
terdekat dan tim
Do: pasien terlihat lemah
kesehatan lainnya untuk
memilih tindakan
penurunan nyeri sesuai
kebutuhan
2 1. Memberikan aktivitas
Ds: pasien merasa sedikit
pengganti yang
tenang
bertujuan untuk
Do: pasien berbaring di tempat
mengurangi tekanan
tidur dengan lemas
2. Instruksikan pasien
Ds: pasien merasa sedikit
untuk menggunakan
teknik relaksasi tenang
Do: pasien masih terlihat lemas
F. EVALUASI
2
S: Pasien mengatakan takut dan cemas dengan
kondisi kesehatannya saat ini
O: Pasien terlihat lemas dan pandangan kosong
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi tekanan
- Instruksikan pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi
2 Selasa, 1 S: Pasien mengatakan nyeri di mata kiri
29/09/2020 P: nyeri luka post op
Q: nyeri seperti disayat
20.30 WIB
R: mata kiri
S: Skala nyeri 4
T: hilang timbul
O: Pasien terlihat lemah dan menahan nyeri
TD=125/80mmhg
N=84x/menit,
S=36,2
RR=18x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
- Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
tindakan penurunan nyeri sesuai kebutuhan