PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

KECAMATAN BARANGIN
KELURAHAN LUBANG PANJANG
Jalan Soekarno-Hatta Telp. (0754) 62409 Kode Pos 27424

E-mail : bappedaswl@yahoo.com Homepage http: www.sawahlunto.net

KEPUTUSAN LURAH LUBANG PANJANG

KECAMATAN BARANGIN KOTA SAWAHLUNTO

NOMOR :.............................................

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS POS UPAYA KESEHATAN KERJA “KONVEKSI SITUHUAK“

KELURAHAN LUANG PANJANG KECAMATAN BARANGIN KOTA SAWAHLUNTO

TAHUN 2019

KEPALA KELURAHAN LUBANG PANJANG

Menimbang : Bahwa dalam rangka upaya pengembangan Desa Siaga di Desa ...Kecamatan
............Kabupaten ...............dipandang perlu membentuk pengurus Pos UKK
Tingkat Desa ............Kecamatan ..............dengan Surat Keputusan Kepala
Desa ................

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan

2. Undang – undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1075/Menkes/SK/VII/2003 tentang

sistem pedoman Sistim Informasi Manajemen Kesehatan Kerja

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1758/Menkes/SK/XII/2003 tentang

Standart Pelayanan Kesehatan Kerja Dasar

5. Keptusan menteri dalam negri dan Otonomi Daerah Nomor: 09 tahun

2001 tentang Kader Pemberdayaan daerah

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Bahwa berdasarkan musyafarah dan mufakat yang di laksanakan tanggal

..........dihadiri oleh RT, Kasun, Pekerja pembuat ..........., Kader, Puskesmas,
LPMK, PKK dan tokoh masyarakat, maka terbentuklah susunan Pengurus Pos
Upaya Kesehatan Kerja ................(nama pos ukk) Desa ................
sebagaimana terlampir pada keputusan ini.

Kedua : Pengurus Pos UKK yang dimaksud dalam dictum Pertama bertugas untuk :

1. Menyususn kebijakan pegembangan Pos UKK Desa

..........Kecamatan ...... Kabupaten........
2. Meaksanakan kegiatan UKK dan mengevaluasi kegiatan UKK di Desa.......
3. Melaporkan hasil kegiatan UKK kepda Kepala Desa.........

Ketiga : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari dapat kekeliruan dalam menetapkannya akakan diadakan
perubahan dan pembentukan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : (nama desa)

Pada Tanggal : ................

KEPALA DESA .............

bbbbbbbbbbbbbbbb

TEMBUSAN :

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Yth. Camat ......Kabupaten Ngawi
3. Yth. Kepala Puskesmas .............
4. Segenap pengurus Pos UKK Desa.........
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DESA...........

NOMOR :..................

TANGGAL : .............

SUSUNAN PENGURUS POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK) “TEMPE’’

DESA .........KECAMATAN ...................KABUPATEN ...............

NO JABATAN NAMA KET

1 Penanggung Jawab Kepala Desa ...............
2 Pelindung Kepala UPT Puskesmas......
Pendamping - Kamituwo/kasun /Carik
- Programer UKK Puskesmas
Ketua - Pemilik usaha/yang lain
Sekertaris - Kader
Bendahara - Kader
Anggota - Kader
- Kader
- Kader

Kepala Desa ...............