Anda di halaman 1dari 2

Kota, 29 Juni 2020

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tuan X
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 10 Oktober 1961
Alamat : RT 006 RW 003

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama : Tuan Y
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 08 Januari 1971
Alamat : RT 01 RW 03 Wates

Untuk membuat surat keterangan kehilangan di kepolisian Polsek..., dan diserahkan sepenuhnya
dalam membuat surat keterangan kehilangan ini. Demikian surat kuasa ini di buat dengan
sesungguhnya dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Tuan X Tuan Y
Purwantoro 29 Juni 2020
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Petris Kusuma Diana
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 10 Oktober 1981
Alamat : RT 006 RW 003 Karanglo Tegalrejo Purwantoro

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama : Maria Tri Wulan
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 08 Januari 1984
Alamat : RT 01 RW 03 Wates Kulon Bangsri Purwantoro

Untuk mengurus/ Membuat KTP baru, dan diserahkan sepenuhnya dalam membuat KTP.
Demikian surat kuasa ini di buat dengan sesungguhnya dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Petris Kusuma Diana Maria Tri Wulan

Anda mungkin juga menyukai