Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama : Ny.P
Umur : 86 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Selong, Palihan, Temon, Kulonprogo
Agama : Protestan
Pendidikan : SD/Sederajat
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk rs : 16Januari 2020
Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020
B. Keluhan utama
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
(keluhan utama yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan
klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/masuk rumah sakit)
Nyeri dada seperti tertekan/tertindih

2. Keluhan utama saat pengkajian


(keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan.
Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang
dirasakan klien lebih dari satu, tanyakan keluhan yang sangat
mengganggu klien)
Pasien mengeluh badan terasa gatal dan kulit merah-merah

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Ny.A dibawa ke rumah sakit karena mengeluh nyeri dada terasa seperti
tertekan/tertindih, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan nyeri pada skala 3. P :
nyeri dada, Q : tertekan/tertindih, R : dada, S : 3,T : hilang timbul. Pasien juga
mengeluh susah berkemih.

2. Riwayat kesehatan yang lalu


(tanyakan riwayat yang pernah dialami klien beberapa waktu
sebelumnya.berapa kali pernah sakit sebelum sakit yang sekarang?
Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apkakah klien pernah
menderita sakit dm (diabetes mellitus). Ht (hipertensi), tbc
(tuberkulosis paru), kanker dan lain-lain)
Klien pernah memiliki riwayat penyakit serupa yaitu Angina Pectoris dan CHF

3. Riwayat kesehatan keluarga


(tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah
diderita anggota keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau
gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita
terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau
penyakit menular)
Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi manajemen kesehatan
a. Pemeriksaan Fisik
1) (cephalocaudal) keluhan yang dirasakan: tidak ada
KU : Sedang
GCS: E4 M5 V6
TD : 130/80 mmhg
N : 89 x/menit
S : 36,5°C
RR : 20x/menit
2) Integumen:
a) Inspeksi: kulit kering, terdapat bercak-bercak kemerahan pada
tubuh
b) Palpasi: terasa kering
3) Kepala:
a) Inspeksi: rambut putih, penyebaran merata
b) Palpasi : rambut terasa lengket
4) Mata
Mata kanan kiri simetris, terdapat kotoran pada mata, tidak terdapat
luka pada mata, konjungtiva pucat, sklera mata jernih, refleks mata
normal
5) Telinga
Telinga kanan kiri simetris, telinga tampak bersih, tidak terdapat
luka pada telinga
6) Hidung dan sinus
Hidung simetris, tidak terdapat luka, terdapat benjolan pada
hidung, tidak ada mucus atau cairan lain yang keluar dari hidung,
hidung sedikit kotor, tidak ada pernapasan cuping hidung
7) Mulut
Bibir sedikit kering, lidah tampak kotor, tidak terdapat lesi pada
area mulut, tidak ada pembengkakan pada gusi
8) Leher:
a) Inspeksi : tidak tampak benjolan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
9) Thorak/ jantung / paru:
a) I : Pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada
b) P : pengembangan dada kanan kiri simetris
c) P : suara paru pekak dan suara jantung sonor
d) A : suara paru vesikuler, jantung terdengar suara 1 lup, suara 2
dup dan tidak ada suara tambahan
10) Abdomen:
a) I : perut simetris, tidak terdapat distensi, tidak ada benjolan
b) A : peristaltik usus normal 5x/menit
c) P : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) P : suara thympani
11) Perkemihan:
a) I : tidak ada perdarahan dan pembesaran organ
b) A : tidak terdapat bunyi bruit/ bising
c) P : tidak ada nyeri tekan dan distensi kandung kemih
d) P : terdengar bunyi redup/dullness
12) Inguinal:
a) Inspeksi: tidak terdapat tonjolan jaringan lunak
13) Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan):
a) Inspeksi : kulit kering, terdapat bercak bercak merah pada
tubuh
b) Palpasi : kulit teraba kering
2. Pola metabolism nutrisi
a. Sebelum sakit klien makan 2-3x sehari dengan menu yang berbeda
beda dan porsi yang tidak terlalu banyak. Selama sakit klien makan 3x
sehari dengan porsi yang tidak terlalu banyak. Pasien minum air putih
sedikit-sedikit
b. Pasien tidak memiliki pantangan makan sebelum sakit maupun saat
sakit
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit klien bab teratur 1 kali sehari dengan tekstur feses
lunak warna kuning. Saat ini pasien belum BAB
b. Klien bak 4-5x sehari selama sakit.
c. Pasien sebelum maupun saat sakit tidak memiliki gangguan dalam
mengontrol bak
d. Sebelum dan saat sakit warna urin kuning jernih
e. Pasien memiliki riwayat ISK berulang
4. Pola aktivitas latihan
a. Sebelum sakit klien dapat beraktivitas ringan dirumah
b. Saat sakit aktivitas klien dibantu keluarga
5. Pola istirahat tidur
a. Sebelum sakit pasien tidur 2x sehari yaitu siang dan malam, klien
tidur malam pada pukul 20.00 dengan kualitas tidur yang baik. Saat
ini pasien lebih sering terbangun saat tidur pada malam hari dan tidur
siang 2-3 jam perhari.
b. Pasien tidak pernah menggunakan obat tidur sebelum maupun saat
sakit
6. Pola kognitif persepsi
a. Indra penglihatan: tidak memiliki masalah dan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
b. Indra pendengaran: pasien mengalami penurunan fungsi pendengaran
7. Pola persepsi diri konsep diri
a. Klien merasa kondisinya saat ini membuatnya tidak bisa apa apa dan
merepotkan orang lain
8. Pola hubungan peran
a. Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan masyarakat
dirumah. Klien memiliki hubungan yang baik dengan perawat dan
tenaga medis lainnya.
9. Pola hubungan seksual
a. Pasien tidak memiliki masalah disfungsi seksual sebelum maupun saat
sakit
10. Pola koping toleransi
a. Saat sedang banyak pikiran klien menghadapinya dengan beribadah
11. Pola nilai kepercayaan
a. Pasien mempercayai bahwa sakit yang kini dialaminya adalah
cobaan dari tuhan.
b. Pasien suku jawa, pasien tidak memiliki budaya kesehatan yang
menyimpang
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16 Januari 2020
Darah lengkap Hasil Nilai ujukan
Hemoglobin 8.1 g/dl 12.00-18.00
Hematocrit 23.6 % 37.00-47.00
Eritrosit 2.69 10 6/ul 3.90-5.50
Mcv 87.7 fl 80,0-97,0
Mch 29.9 pg 27,0-32,0
Mchc 34.1 g/dl 32,0-38,0
Leukosit 8.18 10 3/ul 4,9-19,5
Netrofil % 73.7% 50.0-70.0
Limfosit % 16.0% 18.0-42.0
Monosit % 6.6% 2.0-11.0
Eosinofil % 3.3% 1.0-3.0
Basofil % 0.4% 0.0-2.0
Gula darah sewaktu 96 50-200
Ureum 82 10-50
Creatinin 2.83 0.6-1.2
2. Hasil Pemeriksaan USG Urologi
Tanggal 20 Januari 2020
Hasil : Ren dextra dan sinistra : ukuran sedikit mengecil, tak tampak
massa batu, dinding vesika urinaria menebal
Kesan : Cystitis
F. TERAPI FARMAKOLOGI
No Nama obat Dosis dan Rute
interval
1 Valsartan 1 x 80 mg PO
2 Concort 1 x 2 ½ mg PO
3 Lansoprazole 1 ampul/24 jam IV
4 Furosemide 1 ampul/24 jam IV
5 Ceftriaxone 1g/12 jam IV
6 ISDN KP IV
7 Novoid 3 x 24 jam Salep
PENGELOMPOKAN DATA SENJANG
Data subjektif Data objektif
1. Pasien mengatakan dadanya terasa 1. Pasien tampak meringis dan
nyeri seperti tertekan/tertindih sesekali memegangi dada
P : nyeri dada 2. Tampak bercak-bercak merah
Q : tertekan/tertindih di seluruh tubuh pasien
R : dada 3. Pasien terpasang DC catheter
S:3 4. Ureum 82 mg/dl
T : hilang timbul 5. Creatinin 2.83 mg/dl
2. Pasien mengatakan tubuhnya gatal- 6. Kesan hasil usg urologi :
gatal cystitis
3. Keluarga pasien mengatakan tubuh
pasien banyak bercak-bercak merah
4. Pasien mengatakan sering
mengalami susah kencing
5. Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat ISK berulang

ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM
20 Januari 2020 DS : Agen Cidera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan dadanya Biologis
terasa nyeri seperti
tertekan/tertindih
P : nyeri dada
Q : tertekan/tertindih
R : dada
S:3
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis dan
sesekali memegangi dada

20 Januari 2020 DS : Gejala Terkait Hambatan Rasa


- Pasien mengatakan Penyakit Nyaman
tubuhnya gatal-gatal
DO :
- Tampak bercak-
bercak merah di
seluruh tubuh pasien
- Keluarga pasien
mengatakan tubuh pasien
banyak bercak-bercak
merah
20 Januari 2020 DS : Infeksi Saluran Hambatan Eliminasi
- Pasien mengatakan sering Kemih Urin
mengalami susah kencing
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat ISK
berulang
DO :
- Pasien terpasang DC
catheter
- Ureum 82 mg/dl
- Creatinin 2.83 mg/dl
- Kesan hasil usg
urologi : cystitis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1. Selasa , 20 Januari Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1404) 1. Untuk mengetahui keadaan nyeri
2020 selama 3x24 jam diharapkan masalah Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri pasien
Pukul 08.00 Akut dapat berkurang dengan kriteria hasil komprehensif meliputi, lokasi, 2. Teknik relaksasi nafas dalam
Nyeri Akut Kontrol Nyeri (1605): karakteristik, durasi, frekuensi, dapat menjadi terapi non
berhubungan dengan 1. Mengenali kapan nyeri terjadi kualitas, intensif atau beratnya nyeri farmakologi untuk mengurangi
Agen Cidera 2. Menggunakan tindakan pengurangan dan faktor pencetus nyeri
Biologis nyeri tanda analgesik 2. Ajarkan teknik non farmakologi 3. Untuk mengetahui apa saja yang
3. Menggunakan analgesik yang (relaksasi napas dalam) dapat menurunkan dan
direkomendasikan 3. Gali bersama pasien faktor-faktor memperberat nyeri
4. Melaporkan perubahan terhadap nyeri yang dapat menurunkan atau
pada profesional kesehatan memperberat nyeri

Awal Target
3 5
3 5
3 5
3 5
Keterangan :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang-kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Secara konsisten menunjukan
2. Selasa , 20 Januari Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Eliminasi Urin 1. Untuk mengetahui
2020 selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Monitor Intake dan Output balance cairan pasien
Pukul 08.00 Hambatan Eliminasi Urin dapat berkurang 2. Monitor eliminasi urin, meliputi 2. Untuk mengetahui
Hambatan Eliminasi dengan kriteria hasil Eliminasi Urin: frekuensi, konsistensi, bau, adanya kelainan pada
Urin berhubungan 1. Pengeluaran urin tanpa nyeri, kesulitan volume, dan warna dengan tepat urin
dengan Infeksi di awal, atau urgensi 3. Anjurkan pasien untuk banyak 3. Untuk membantu
Saluran Kemih 2. Bau, jumlah dan warna urine dalam minum air putih mempercepat
rentang yang diharapkan 4. Lakukan bladder training penyembuhan isk
3. Serum Creatinin dalam batas normal 4. Untuk melatih pasien
berkemih secara mandiri
Awal Target
3 5
3 5
3 5
3 5
Keterangan :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang-kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Secara konsisten menunjukan
3. Selasa , 20 Januari Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Kenyamanan : 1. Agar pasien mengetahui gejala
2020 selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Jelaskan gejala gatal berhubungan gatal dan penyebabnya
Pukul 08.00 Hambatan Eliminasi Urin dapat berkurang dengan penyebabnya dan prinsip 2. Untuk mencegah gatal karena
Hambatan Rasa dengan kriteria hasil : terapinya faktor lingkungan
Nyaman 1. Klien tidak mengeluh gatal-gatal 2. Jaga lingkungan pasien tetap 3. Untuk mengurangi gatal
berhubungan Gejala 2. Klien tidak menggaruk kulitnya bersih
Terkait Penyakit 3. Kolaborasi pemberian salep
Awal Target
3 1
3 1
3 1
3 1
Keterangan :
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang-kadang menunjukan
4 = Sering menunjukan
5 = Secara konsisten menunjukan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

20 Januari 2020 1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Jam 09.00 WIB Tanggal 20 Januari 2020
Cidera Biologis 1. Melakukan pengkajian nyeri Pukul 22.30
2. Hambatan Eliminasi Urin berhubungan komprehensif
dengan Infeksi Saluran Kemih 2. Menggali bersama pasien faktor- S:
3. Hambatan Rasa Nyaman berhubungan faktor yang dapat menurunkan atau - Pasien mengatakan nyeri
Gejala Terkait Penyakit memperberat nyeri berkurang dan sudah enakan
3. Injeksi Lansoprazole 1 ampul P : nyeri dada
melalui IV Q : tertekan/tertindih
4. Mengatur posisi klien semi flowler R : dada
5. Mengukur TTV S:1
T : hilang timbul
Jam 10.00 WIB - Pasien mengatakan sudah
1. Memasang dc catheter ukuran 16 paham tentang cara
melakukan teknik relaksasi
Jam 11.00 WIB nafas dalam
1. Memberikan terapi O2 3lpm - Pasien mengatakan masih
2. Mengajarkan teknik non merasa gatal-gatal
farmakologi yaitu teknik relaksasi
nafas dalam O:
- Pasien tampak lebih rileks
Jam 16.00 WIB - Terdapat bercak-bercak
1. Memandikan klien merah di seluruh tubuh
2. Mengoleskan Novoid dan salep pada terutama pada punggung
seluruh tubuh dan pada bercak- dan kaki
bercak merah - Pasien terpadang dc catheter
3. Mengganti sprei dengan sprei yang - Pasien terpasang selang O2
bersih 4lpm
- Ureum 82 mg/dl
Jam 20.00 WIB - Creatinin 2,83 mg/dl
1. Mengevaluasi nyeri pasien - Urin 1000cc
- TD : 140/88 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 37,2C
- RR : 22x/menit
- SpO2 : 98%

A:
- Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
- Masalah hambatan
eliminasi urin
- Masalah gangguan rasa
nyaman teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Tanda Tangan

(Perawat)
21 Januari 2020 1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Jam 05.30 WIB Tanggal 20 Januari 2020
Cidera Biologis 1. Memandikan pasien Pukul 22.30
2. Hambatan Eliminasi Urin berhubungan 2. Mengoleskan Novoid kelesuruh
dengan Infeksi Saluran Kemih tubuh dan salep pada bercak-bercak S:
3. Hambatan Rasa Nyaman berhubungan merah - Pasien sudah lebih baik
Gejala Terkait Penyakit - Pasien mengatakan dada
Jam 06.30 WIB sudah tidak terasa tertekan
6. Melakukan evaluasi nyeri - Pasien mengatakan gatal
7. Mengajak klien untuk melakukan sudah berkurang
teknik relaksasi nafas dalam O:
- Pasien tampak lebih rileks
Jam 08.15 WIB - Terdapat bercak-bercak
1. Mengganti sprei merah di seluruh tubuh
2. Mengukur TTV terutama pada punggung
dan kaki
Jam 11.00 WIB - Pasien terpadang dc catheter
3. Memberikan terapi O2 3lpm - Pasien terpasang selang O2
4. Memberikan Valsartan dan Concor 4lpm
- Ureum 82 mg/dl
Jam 16.00 WIB - Creatinin 2,83 mg/dl
4. Memandikan klien - Urin 1200 r9icc
5. Mengoleskan Novoid dan salep pada - TD : 130/84 mmHg
seluruh tubuh dan pada bercak- - Nadi : 97 x/menit
bercak merah - Suhu : 36,4C
6. Mengganti sprei dengan sprei yang - RR : 20x/menit
bersih - SpO2 : 98%

Jam 20.00 WIB A:


2. Mengevaluasi nyeri pasien - Masalah nyeri akut teratasi
- Masalah hambatan
eliminasi urin teratasi
sebagian
- Masalah gangguan rasa
nyaman teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Tanda Tangan

(Perawat)
22 Januari 2020 1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Jam 05.30 WIB Tanggal 20 Januari 2020
Cidera Biologis 3. Memandikan pasien Pukul 22.30
2. Hambatan Eliminasi Urin berhubungan 4. Mengoleskan Novoid kelesuruh
dengan Infeksi Saluran Kemih tubuh dan salep pada bercak-bercak S:
3. Hambatan Rasa Nyaman berhubungan merah - Pasien sudah lebih baik
Gejala Terkait Penyakit - Pasien mengatakan dada
Jam 06.30 WIB sudah tidak terasa tertekan
8. Melakukan evaluasi nyeri - Pasien mengatakan gatal
9. Mengajak klien untuk melakukan sudah berkurang
teknik relaksasi nafas dalam O:
- Pasien tampak lebih rileks
Jam 07.00 WIB - Terdapat bercak-bercak
1. Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam merah di seluruh tubuh
terutama pada punggung
Jam 08.15 WIB dan kaki
3. Mengganti sprei - Pasien terpadang dc catheter
4. Mengukur TTV - Pasien terpasang selang O2
3lpm
Jam 11.00 WIB - Ureum 68 mg/dl
5. Memberikan terapi O2 3lpm - Creatinin 1,22 mg/dl
6. Memberikan Valsartan dan Concor - Urin 800cc
- TD : 138/70 mmHg
Jam 16.00 WIB - Nadi : 91 x/menit
7. Memandikan klien - Suhu : 37,4C
8. Mengoleskan Novoid dan salep pada - RR : 20x/menit
seluruh tubuh dan pada bercak- - SpO2 : 98%
bercak merah
9. Mengganti sprei dengan sprei yang A :
bersih - Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
Jam 20.00 WIB - Masalah hambatan
3. Mengevaluasi nyeri pasien eliminasi urin
- Masalah gangguan rasa
nyaman teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Tanda Tangan

(Perawat)
EVALUASI SOAP
Dx: Defisit Perawatan Diri: Mandi Berhubungan Dengan Keterbatasan Anggota Gerak
Tanggal 26 september 2019
Jam 10.45
S:
- Pasien mengatakan badannya terasa lebih
segar dan nyaman
- Pasien mengatakan rambutnya sudah tidak
gatal-gatal lagi
O:
- Telah membamtu pasien untuk mandi
- Pasien tampak lebih segar
- Rambut pasien tambak lebih bersih tidak ada ketombe
- Pasien sudah tidak ada bau pada badan
A:
- Masalah defisit perawatan diri: mandi teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi

Ttd
(nama perawat)
Dx: Defisit Perawatan Diri: Berpakaian Berhubungan Dengan Keterbatasan anggota gerak
Tanggal 26 september 2019
Jam 11.00
S:
- Pasien mengatakan lebih nyaman bajunya
setelah diganti
O:
- Telah membantu pasien mengganti pakaian atas dan bawah
- Pasien tampak lebih segar
- Pasien sudah tidak ada bau pada badan
A:
- Masalah defisit perawatan diri: mandi teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Ttd
(nama perawat)

Anda mungkin juga menyukai