Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Obat /Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Frans Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis
Anggota Gazali Rahman Penanggung Jawab Laboratorium
Bayu Kurniawan Penanggung Jawab Ruang Tindakan
Ami Anugerahni Penanggung Jawab Rekam Medik
Nurmansyah Penanggung Jawab Farmasi
Petugas pencatat (notulis) Kholiyah Mencatat hasil FMEA

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

Menerima Validasi Konfirmasi Menyiapkan Benar pasien

dengan obat sesuai isi dan benar
resep resep
penulis resep resep obat
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima Resep Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas
pasien(salah nama pasien,tertukar resep pasien)
2 Validasi resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
3 Konfirmasi dengan penulis resep jika resep susah dibaca Kegagalan komunikasi dengan dokter
4 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan Kegagalan dalam penyiapan resep
5 Memanggil nama pasien dan pastikan benar orang (nama, tanggal Kegagalan dalam memanggil nama pasien
bulan tahun lahir/ umur, alamat),benar obat benar dosis, benar
rute, benar frekuensi, benar tidak ED (kadaluarsa) dan benar label/
etiket.

I. Tujuan melakukan analisis FMEA:

II. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

III. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalua ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan

IV. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Proses Failure Modes Akibat Kemungkinan sebab S O D RPN Upaya kendali yg
(Risk sdh dilakukan
Priority
Number)
Petugas farmasi Asisten Apoteker gagal mendeteksi Pasien Petugas salah 4 3 3 4
menerima resep kesalahan identitas pasien(salah mendapatkan membaca resep
nama pasien,tertukar resep pasien) obat yang
tidak sesuai
dengan dosis
seharusnya
atau
mendapatkan
obat yang
salah
Validasi resep 1. Kegagalan dalam membaca nama Pasien Petugas salah 4 5 3 2
obat mendapatkan membaca resep
2. Kegagalan dalam mendeteksi obat yang
tidak sesuai
jumlah obat
dengan dosis
3. Kegagalan dalam cara penggunaan seharusnya
obat atau
4. Kegagalan dalam mendeteksi mendapatkan
petunjuk khusus obat yang
5. Kegagalan dalam perhitungan salah
dosis
Konfirmasi dengan Kegagalan komunikasi dengan Pasien Petugas salah 4 3 1 5
penulis resep jika dokter mendapatkan membaca resep
resep susah dibaca obat yang
tidak sesuai
dengan dosis
seharusnya
atau
mendapatkan
obat yang
salah
Penyiapan obat Kegagalan dalam penyiapan resep Pasien Petugas salah 4 6 4 1
sesuai resep mendapatkan membaca resep
racikan/non obat yang
racikan tidak sesuai
dengan dosis
seharusnya
atau
mendapatkan
obat yang
 3. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

4. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan
dilakukan :

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggungjawa Waktu
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan b
yg sdh
dilakukan
 5. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failur Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RPN
Proses e sebab kendali direkomendasikan b yang
Modes Yang dilakukan
Sudah
dilakukan

6. SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: