Anda di halaman 1dari 49

19/1/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. K

Tanggal Lahir : 07-11-1965

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Arah tanjung

No.RM : 15.42.09

S/

Os datang dengan keluhan badan terrasa lemas sejak 3 minggu, mual (+), muntah (+), demam (+), batuk
(-), sesak (-), nyeri perut (-). Terdapat ulkus DM ditumit kaki kiri, BAB/BAK Normal.

RPT : DM, HT sejak 15 tahun yang lalu

RPO : glibenklamid

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 150/90mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6℃
Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral dingin

Inferior : akral dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Leukosit : 23.200/mm3

Trombosit : 361.000/mm3

GDS : 359

A/

DIAGNOSIS MEDIS

KAD

P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm


- Metronidazol infus 1x1
- Inj Metoclorpamid 3x1
- Inj Ceftriaxon 2x1
- Amlodipin tab 1x5 mg
- Candesartan tab 1x8 mg
- Aspilet tab 1x80 mg
- Inj Omeprazole 1x1
- Curcuma 3x1
19/1/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SU

Tanggal Lahir : 01-09-1991

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tanjung

No.RM : 18.20.66

S/

Os datang rujukan RS. Albara dengan G3P2A0 + hamil aterm + JTH + Preskep + sifilis + HT gestasional,
rencana dilakukan SC. Nyeri ari-ari (-), keluar lendir bercampur darah (-).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/80mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)
Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor.

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

L1 : 3 jari bawah px

L2 : Pu-ka

L3 : Preskep

L4 : tidak masuk PAP

DJJ : 146X/i
Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,5 gr%

Leukosit : 6.940/mm3

Trombosit : 247.000/mm3

Syfilis : Reaktif

Protein urin : Negatif

GDS : 68

A/

DIAGNOSIS MEDIS

G3P2A0 + hamil aterm + JTH + Preskep + sifilis + HT gestasional

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Inj Dexamethasone 12 mg (2,5 amp)
- Konsul dr. Jhon Sp. OG
19/1/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SY

Tanggal Lahir : 01-07-1959

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Retak

No.RM : 18.16.95

S/

Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+), sudah dirasakan ± 1 minggu ini, muntah (-), mual (+),
demam (-). Nafsu makan menurun, pasien punya riwayat hipertensi (+)

RPO: Amlodipin

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/70mmHg

Nadi : 75 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7℃

Spo2 : 97%

Status Generalis

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Dyspepsia

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Inj omeprazole 1x1
- Inj furamin 1x1
- Amlodipin tab 1x5 mg
- Perifas tab 2x1
- Ondansetron 3x1
- Konsul dr.Ester Sp.Pd
- Plan cek urinalisa

19/1/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : By. Ny. KB

Tanggal Lahir : 19-01-2021

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tanjung

No.RM : 18.20.65
S/

Os datang dengan keluhan sesak keluar cairan mulut berwarna hijau ± 2cc/ kali muntah. Os lahir dibidan
pada pukul 12.00 WIB , lahir spontan, menangis spontan (+). Ketuban hijau (+). Pada pukul 07.00 wib
pecah ketuban. BBL : 3500 gram, PB : 48 cm, APGAR : 7/8, sianosis (-), mekonium (-), BAK (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : - mmHg

Nadi : 140 x/menit

RR : 60 x/menit

Suhu : 36,5℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : caput

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak


Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Reguler

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : hipertympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Anus (+)

Ekstremitas

Superior : sianosis (-), CRT<3 dtk

Inferior : sianosis (-), CRT<3 dtk

A/

DIAGNOSIS MEDIS

- NBBLC 3500 early onset distress


- Respiratory distress syndrome ec susp pneumonia
P/

Tatalaksana

- IVFD Kaen Mg3 9cc/jam


- Pasang OGT -> alirkan
- Inj Ampicilin subcutan 2x175 mg (IV)
- Inj Gentamicin 1x18 mg (IV)

17/01/2021

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. K

Tanggal Lahir : 01-08-1961

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Penarik

No.RM : 17.76.06

S/

Os datang dengan keluhan lemas, hal ini dialami 1 hari ini. Riwayat demam (+), nafsu makan menurun,
berkeringat dingin, batuk (-), nyeri menelan (-), riwayat mencret (-), Os pernah dirawat dengan keluhan
nyeri pada tulang belakang menjalar ke kaki, sehingga os sulit utk berjalan. Riwayat jatuh (+), BAB (N),
BAK (N).

RPO: Amlodipin

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis


Tanda Vital

TD : 160/100mmHg

Nadi : 94 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 38,7℃

Spo2 : 97%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : JVP ↑, pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat, Reflek patologis (-)

Inferior : akral hangat, Reflek patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 13,4 gr%

Ht : 36 %

Leukosit : 10.610/mm3

Trombosit : 246.000/mm3

GDS : 87

Rapid :-

Cr : 0.8

Ur : 30

Rotgen lumbal : osteofit, spur (+)


A/

DIAGNOSIS MEDIS

OA + Hipoglikemia

P/

Tatalaksana

- IVFD D5% 40 tpm


- Inj Cefoperazol 1 gr/12 jam (IV)
- Inj Ketorolac 1 amp/12jam (IV)
- Cavid D3 1x1 (PO)
- PCT 3x500 mg (PO)
- Sulcrafat syr 3 x CI
- Candesartan 1x 8 mg
- Inj Omeprazole 1x40 mg (IV)
- Konsul dr. Ester Sp. PD
Plan :
- cek GDS 2 jam lagi
- cek temperatur diruangan
- cek urinalisis

17/1/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SR

Tanggal Lahir : 28-05-1990

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kenang

No.RM : 18.28.60

S/

Os datang dengan keluhan demam sudah ± 9 hari, meningkat pada malam hari, mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun, pusing (+), batuk (-), BAK & BAB Normal, nyeri ulu hati (+).
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemas

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 110/80mmHg

Nadi : 75 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Mulut : lidah kotor (+)

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Susp Typoid

P/

Tatalaksana
- IVFD RL 20 tpm
- Sanmol infus
- Inj Ceftriaxone 2g 1x1
- Inj Omeprazole 1x1
- Inj Ondansetron 3x1
- Sistenol tab 3x1
- Inj Norages 3x1
- Ciprofloxasin 250 mg tab
- Perifas tab 2x1
- Konsul dr. Ester Sp. PD
- Plan cek urinalisa

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SS

Tanggal Lahir : 07-08-1977

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Karya Mulya

No.RM : 18.16.95

S/

Os kiriman dari puskesmas ipuh, keluar darah pervaginam, darah merah segar. Sesak pagi tadi namun
saat ini sudah berkurang. Pembukaan tidak ada, nyeri tidak ada. HPHT 17-06-2020

RPO: Amlodipin

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 130/80mmHg
Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,8℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)


Abdomen

L1 : TFU 3 jari ↓px

L2 : Pu-ka

L3: Kepala

L4 : belum masuk PAP

Genitalia : pembukaan (-), perdarahaan aktif

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

G5P4A0 28-29 minggu JTH + Plasenta Previa

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 30 tpm
- Inj Cefotaxime 2x1 gr (IV)
- Inj Transamin 3x1 amp (IV)
- Konsul dr. Jhon Sp. OG
- Plan : - cek plano test
- rencana USG
17/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. R

Tanggal Lahir : 02-07-1961

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sungai rengas

No.RM : 18.20.17

S/

Os datang dengan penurunan kesadaran, pada hari minggu yang lalu os post KLL. Pada saat itu pasien
sadar dan rencana rujuk, namun keluarga menolak. Setelah pulang pasien tidak sadar, muntah (+).

RPT : DM

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : E2M1V2

Tanda Vital

TD : 100/80mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 26 x/menit

Suhu : 36,5℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat, CRT <3 dtk, fraktur pada kaki kiri (+)

A/

DIAGNOSIS MEDIS

CKB GCS 5 + Fraktur 1/3 distal humerus

P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 30 tpm


- Pasang cateter
- Pasang NGT
- Inj transamin 3x1 amp (IV)
- Inj Vit K 3 x 1 amp (IV)
- Inj Vit C 3x1 amp (IV)
- IVFD Manitol 250 cc loading -> lanjutkan 150 cc setiap 6 jam
- Noverapid 20 IU
- Konsul dr. Surya Sp. B
- Plan : rencana rujuk + Head CT Scan

20/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. FA

Tanggal Lahir : 10-03-2018

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : -

No.RM : 18.19.65
S/

Os datang dengan keluhan pada luka operasi, luka operasi basah (+), keluar air dari bekas operasi (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 100/70mmHg

Nadi : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 38,7℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak


Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+), bekas luka operasi (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Post laparatomi dengan luka terinfeksi


P/

Tatalaksana

- IVFD RL 10 tpm
- PCT inf 3x 125 mg (IV)
- Inj ceftriaxone 2x200 mg (IV)
- Inj Metronidazol 3x200 mg (IV)
- Konsul dr. Surya Sp. B

20/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. EE

Tanggal Lahir : 07-03-1980

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Lb. pinang

No.RM : 18.20.78

S/

Os datang dengan keluhan keluar darah sejak hari minggu. HPHT 20 Nov 2020 G5P2A2, riwayat
molahidatidosa.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/70mmHg

Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri Supra pubic (+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Abortus incomplete

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefotaxime 2x1 (IV)
- Konsul dr. Jhon Sp. OG

20/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SM

Tanggal Lahir : 20-07-1986

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rawa Mulya

No.RM : 18.20.48
S/

Os datang dengan G5P3A1H2, lendir darah (-), keluar air-air (-),HPHT 30 januari 2020.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 130/90mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak


Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

L1 : 3 jari ↑ px

L2 : Pu-ki

L3 : preskep

L4 : belum masuk PAP

DJJ : 136X/i

Genitalia : pembukaan (-)

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,5 gr%
Ht : 31 %

Leukosit : 12.200/mm3

Trombosit : 300.000/mm3

A/

DIAGNOSIS MEDIS

G5P3A1H2 +JTH 39- 40 Minggu + postdate

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1 (IV) skintest
- Konsul dr. Jhon Sp. OG
- Rencana SC

20/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. R

Tanggal Lahir : 11-10-1997

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : S. Raya

No.RM : 14.99.40

S/

Os datang dengan G2P1A0, lendir darah (-), keluar air-air (-), HPHT 30-09-2020.
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/80mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)


Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

L1 : 3 jari ↑ px

L2 : Pu-ka

L3 : Preskep

L4 : belum masuk PAP

Genitalia : pembukaan (-)

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,5 gr%

Ht : 31 %

Leukosit : 10.200/mm3

Trombosit : 300.000/mm3
A/

DIAGNOSIS MEDIS

G2P1A0 + hamil aterm + JTH + Preskep + Riwayat SC 1x

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1 (IV) skintest
- Konsul dr. jhon Sp. OG
- Plan : puasa jam 09.00 + SC siang

20/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. Z

Tanggal Lahir : 09-09-1964

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sungai Ipuh

No.RM : 11.85.79

S/

Os datang dengan keluhan sesak nafas (+), batuk(+), demam (+) terutama malam hari. Nafsu makan
menurun, pasien punya riwayat minum OAT tahun 2018. ± 6 bulan berheni sendiri

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis


Tanda Vital

TD : 110/80mmHg

Nadi : 98 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7℃

Spo2 : 93%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Susp. TB paru relaps

P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9 % 500cc/12jam


- O2 3-4 lpm
- Inj cefrtiaxon 1x 2 gr (IV) skintest
- Endosteine 2x300 mg
- Neurodex 1x1
- Konsul dr. yati Sp. P
20/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An AN

Tanggal Lahir : 03-06-2012

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tirta makmur

No.RM : 17.90.69

S/

Os datang dengan keluhan pucat (+), lesu (+), riwayat transfuse rutin. Transfuse terakhir 1 bulan yll 2
kantong 250 cc dan 150 cc

RPT : Thalasemia

RPO : Vit Bcomp, Vit C, kalsirox, asam folat.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : - mmHg

Nadi : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7℃

Spo2 : 99%
Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Thalasemia

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1
- Plan : cek darah lengkap + transfuse

21/01.21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : By.AH

Tanggal Lahir : 30-07-2020

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Talang luas

No.RM : 18.21.01

S/

Os datang dengan keluhan lemas 3 hari, batuk sejak 4 hari yll, lendir sulit keluar, nafas grog grog,
muntah jika diberi ASI, Hari ini muntah 3x, BAB 3x lendir (+), terpasang pampers, terakhir ganti pampers
3 jam yll.
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak lemas

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : - mmHg

Nadi : 153 x/menit

RR : 60 x/menit

Suhu : 37,9℃

Spo2 : 97%

BB : 7 kg

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.
Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (+/+)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Bronkopneumonic dengan respiration memanjang + down syndrom

P/

Tatalaksana

- IVFD Kaen 1B 30 tpm micro


- Pasang NGT -> Pasien puasa sampai besok pagi visit residen anak
- 02 NC 2lpm
- Inj dexamethasone loading dose 3,5 mg -> selanjutnya 3x1 mg
- Inj ampisilin 4x175mg
- Inj gentamisin 2x18mg
- Pamol infus 3x100mg
- Konsul dr.benny Sp. A
- Plan : periksa DL + Ro Thorax
- Plan rujuk -> pasien menolak.

25/01/2021

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. WU

Tanggal Lahir : 01-07-1959

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Malin deman

No.RM : 18.21.71

S/

Os datang dengan keluhan nyeri di dada kiri bawah, nyeri saat batuk (+), pasien batuk sejak 1 bln yll,
sesak (-), demam (-),mual muntah (-), BAB & BAK normal. Nafsu makan menurun.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 110/70mmHg

Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit

Suhu : 37℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Bronchitis

P/

Tatalaksana

- Ambroxol tab 3x1


- PCT tab 3x1
- Vit Bcomp 1x1

25/01/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. RD

Tanggal Lahir : 01-07-1975

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sidosari

No.RM : 18.81.70
S/

Os datang dengan post KLL 5 hari yll, datang dg keluhan pusing berputar, mual (+), muntah (+), demam
(-), nyeri perut (+), nyeri pinggang (+), BAK normal, BAB cair sejak 2hari yll masih ada ampas, batuk (-).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 130/90mmHg

Nadi : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba


Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Low back pain + vertigo


P/

Tatalaksana

- Betahistin tab 3x1


- Ketorolac tab 3x1
- Ranitidine tab 3x1
- Vit Bcomp 1x1