Anda di halaman 1dari 72

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. KO

Tanggal Lahir : 07-11-1965

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 17.12.24

S/

Os datang dengan keluhan sesak(+) sejak 2 hari lalu, memberat sejak 8 jam lalu, batuk (-), demam (-),
nyeri-nyeri tulang panggul (+), kedua kaki bengkak, BAK(+) normal, BAB (+) normal, nyeri ulu hati (+).
Riwayat hipertensi.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 160/100mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,6℃

SpO2 : 97%

Status Generalis

Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : JVP ↑, pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (+)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat, oedema (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Leukosit : 7.600/mm3

Trombosit : 271.000/mm3

GDS : 90

Cl- : 104

K+ :4

Na(+) : 14

Cr : 1,2A

DIAGNOSIS MEDIS

- CHF ec HHD /ASHD


- HT stage 2
- Syndrome dyspepsia

P/

Tatalaksana

- 02 NC 2-3 lpmI
- VFD Dex 5% 10 tpm
- Inj furosemide 40 mg/24 jam
- Inj omeprazole / 12 jam
- Candesartan tab 1x8 mg
- Curcuma 3x1
3/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. NZ

Tanggal Lahir : 02-11-1975

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 14.03.33

S/

Os dengan keluhan muntah-muntah (+) >10x/hari, keluhan muncul sejak 1 hari lalu 1, os juga merasakan
lemas (+), penurunan nafsu makan (+), BAB (-) sejak 3 hari. BAK normal.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 130/90mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)


Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 13,6 gr%

Ht : 38 %

Leukosit : 8.700/mm3

Trombosit : 321.000/mm3

GDS : 112

A/

DIAGNOSIS MEDIS

- Gastritis akut
- Low intake

P/

Tatalaksana

- IVFD Dex 5% : aminoleban (1 : 1 ) 20 tpm


- Inj Ondansetron 1 amp/8 jam
- Inj ranitidine 1 amp/12 jam
- Curcuma 3x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. CO

Tanggal Lahir : 02-21-1960

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 18.12.29
S/

Os datang dengan keluhan lemas, hal ini dialami 3 hari ini. Riwayat demam (-), nafsu makan menurun,
berkeringat dingin, batuk (-), nyeri menelan (-), riwayat mencret (-), Riwayat Hipertensi (+), BAB (N), BAK
(N).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 170/90mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak


Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral dingin

Inferior : akral dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 13,4 gr%

Ht : 36 %

Leukosit : 10.610/mm3
Trombosit : 246.000/mm3

GDS : 87

A/

DIAGNOSIS MEDIS

- HT stage 2 + hipoglikemi

P/

Tatalaksana

- IVFD Dex 5 % : aminoleban (1 :1) 30 tpm


- Amlodipin tab 1x5 mg
- Candesartan tab 1x8 mg
- Inj Omeprazole 1x1
- Curcuma 3x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SA

Tanggal Lahir : 04-10-1985

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 17.28.53

S/

Os datang dengan keluhan lemas (+), pucat (+), demam (-)i, nafsu makan (-), mual (+), muntah (+) 5x hari
ini, nyeri ulu hati (+),. BAK(+) normal, BAB (+) normal.
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 110/90mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,5℃

BB : 50 Kg

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)


Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 7,5 gr%

Ht : 25 %

Leukosit : 1.660/mm3

Trombosit : 49.000/mm3

GDS : 130

Gol darah : O+
A/

DIAGNOSIS MEDIS

Anemia sedang + gastritis erosif

P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm


- Anjuran transfuse 3 kantong, transfuse 2 kantong/hari
- Inj dexamethasone 1 amp
- Inj dipenhydrinat 1 amp
- Inj omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj ondansetron 1 amp/8 jam

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. JOO

Tanggal Lahir : 27-11-1985

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 18.12.16

S/

Os datang dengan keluhan muntah(+) 3x sejak 1 hari, mual (+), nyeri ulu hati (+), nyeri kepala (+), lemas,
tidak nafsu makan. BAK (+) lancar, BAB (+) lancar.

RPT : HT
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 160/100mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)


Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,7 gr%

Ht : 37%

Leukosit : 5.200/mm3

Trombosit : 200.000/mm3

GDS : 144
A/

DIAGNOSIS MEDIS

HT stage 2 + dyspepsia

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 30 tpm
- Inj Omeprazole 40 mg/24jam
- Inj ondansetron 1 amp/12 jam
- Katopril 12,5 mg 3x1
- Amlodipine 1x5 mg
- Curcuma 3x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SR

Tanggal Lahir : 17-10-1955

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 18.11.98

S/

Os datang dengan keluhan sesak nafas (+), sejak 1 bulan ini, keluhan dirasakan sejak 1 jam SMRS, batuk
(+) 1 bulan ini, mual (-), muntah (-), tidak nafsu makan, perut terasa sakit, BAK (+) lancar, BAB (+) lancar.

RPD : Hipertensi (+) 2 tahun

RPO : tidak jelas, Riwayat kebiasaan : merokok aktif

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 160/90mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 37℃

Spo2 : 99%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : JVP ↑, pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis


Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat, edema pitting (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Ht : 18%

Leukosit : 8.200/mm3

Trombosit : 479.000/mm3

GDS : 120

A/

DIAGNOSIS MEDIS

- CHF ec HHD
- Abdomen discomfort
- Syndrome dyspepsia
P/

Tatalaksana

- O2 NC 2-4 lpm
- IVFD Rl 20 tpm
- Kateter terpasang
- Diet jantung + diet putih telur 3x1
- Octalbin 1x50cc hari ke 2 (selama 2 hari pkl 22.00)
- Inj.meropenem vial 1gr/8jam
- Ijn.furosemid amp/12jam
- Candesartan tab 1x8mg
- spironolacton tab 1x25mg
- Inj Omeprazole 40mg/24 jam
- Bisolvon syr 3xCI
- Curcuma 3x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. NU

Tanggal Lahir : 13-11-1952

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 12.42.82

S/

Os pindahan dari ICU,dengan keluhan sesak nafas (+) SMRS, sejak 1 bulan ini, batuk (+), mual (-), muntah
(-) demam (+) 3 hari SMRS, tidak nafsu makan, BAK (+) lancar, BAB (+) lancar., nyeri pinggang sejak 3
minggu yll.
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 150/90mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : JVP ↑, pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (+)


Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,7 gr%

Ht : 32%

Leukosit : 6.200/mm3

Trombosit : 361.000/mm3

GDS : 144

A/

DIAGNOSIS MEDIS
CHF Fe II + LBP + Pneumonia

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 10 tpm
- Inj Ceftriaxon 2gr/24 jam
- Amlodipin tab 1x5 mg
- Candesartan tab 1x8 mg
- Inj Omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj ketorolac 1 amp/12 jam
- PCT 3x500 prn demam
- Ambroxol syr 3xCI
- Vit B komp 1x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. MN

Tanggal Lahir : 01-12-1987

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 18.12.02

S/

Os datang dengan keluhan demam (+) 7 hari SMRS, perut terasa tidak nyaman (+), mual (+), muntah (-)
nafsu makan (-), BAB (-) 4 hari SMRS.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis


Tanda Vital

TD : 110/90mmHg

Nadi : 70 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 38,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Mulut : lidah kotor (+)

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri


Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 14,7 gr%

Leukosit : 5.300/mm3

Trombosit : 251.000/mm3

thypi H : 1/320 (+)

thypi O : 1/320 (+)

DIAGNOSIS MEDIS

Syndrome dyspepsia + demam Thypoid


P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm


- Inj.omeprazol amp 40 mg/24 jam
- Inj.Ondansetron/12 jam
- paracetamol tab 3x500mg
- Curcuma 3x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. RI

Tanggal Lahir : 06-21-1957

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 18.07.37

S/

Os datang dengan keluhan sesak (+) sejak 6 jam lalu, nafas terasa berat dan pendek, batuk (+) sesekali
dahak (+), batuk mucul saat sesak, demam(-), badan dingin kadang menggigil, muntah (-), mual (-), BAK
(+) lancar, BAB (+) lancar. Os jadwal hemodialisa hari ini.

RPD : HT, CKD (HD 2x/minggu)

RPO : amlodipin 10 mg

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis


Tanda Vital

TD : 190/100 mmhg

HR : 70x/i

RR : 28x/i

T : 37,2 C

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)


Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral dingin

Inferior : akral dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 5,4 gr%

Ht : 25%

Leukosit : 10.200/mm3

Trombosit : 190.000/mm3

GDS : 155

Cr : 17,3

Gol darah : O+

A/

DIAGNOSIS MEDIS

CKD stage V + anemia Berat


P/

Tatalaksana

- diet rendah garam


- O2 4 l/i
- IVFD RL 20 tpm
- Anjuran transfusi 4 kantong, transfusi 2 kantong/hari
- Inj.cefriaxon vial 2 gr /24jam (skin tes)
- Amlodipin 1x10 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Clonidin tab 2x
- Asam folat tab 1x1
- Fe tablet 1x1
- Bicnat tab 1x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. JP

Tanggal Lahir : 09-09-1987

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 18.12.55

S/

Os datang dengan keluhan mencret(+) frekuensi >10 kali dalam hari ini, air >ampas, darah (-), lendir (-),
keluhan dirasakan sejak 2 hari. Muntah (+) > 5x, demam (-), badan terasa lemas dan tidak nafsu makan,
BAK (+) lancer.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis


Tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

HR : 98x/i

RR : 20x/i

T : 37,0 C

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)


Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

Superior : akral hangat (+), CRT <2”, turgor kulit baik

Inferior : akral hangat (+), CRT <2”, turgor kulit baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 15,6 gr%

Ht : 47%

Leukosit : 6.400/mm3

Trombosit : 244.000/mm3

GDS : 119

A/

DIAGNOSIS MEDIS

GEA + dehidrasi ringan sedang

P/

Tatalaksana

- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i (makro)


- Inj.ceftriaxon 2x1gr
- Inj.omeprazol amp 40mg/24jam
- Inj.ondansentron amp/12jam
- paracetamol tab 3x500mg
- zink tab 1x20mg
- loperamid tab 2-1-1 (setiap BAB encer)

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. M

Tanggal Lahir : 05-08-1978

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 16.11.72

S/

Os datang dengan keluhan nyeri di tulang belakang sejak 3-4 bulan yang lalu, Tidak menjalar.
Nyeri data duduk laama, aktivitas tidak nyeri. Nyeri di tulang rusuk menjalar ke dadam
punggung dan sejak 1 minggu yang lalu terus-menerus, Nyeri saat bernafas, batuk, bersin.
Pusing +, demam -. Sesak nafas sesekali jika pasien miring enakan. Mual -, muntah -. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 150/90mmHg

Nadi : 78 x/menit

RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan perut kanan bawah (+)


Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Leukosit : 8.200/mm3

Trombosit : 261.000/mm3

GDS : 150

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Chest pain ec SKA

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Diet DJ RG
- asam mefenamat tab 3x1
- amlodipine tab 10 mg 1x1
- atorvastatin tab 0-0-1
- ISDN tab 5 mg sub 1x1 k/p
- digkosin tab 2,5 mg 1x1
- plan cek ekg tiap pagi
03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. DH

Tanggal Lahir : 03-12-1976

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 18.12.54

S/

Os datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu makan berkurang (+) sejak 1
hari yang lalu, badan letih (+), batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu, nyeri ulu hati (+), mual (+),
muntah (-).
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 130/90mmHg

Nadi : 70 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 38,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)
Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat


Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Leukosit : 23.200/mm3

Trombosit : 361.000/mm3

GDS : 144

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Pneumonia

P/

Tatalaksana

- O2 2-3L/menit
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone 2 g/24 jam
- Inj. Omeprazole 1 amp/24 jam
- Inj. NAC 2 x 1 amp
- Sucralfat syr. 3 x 1 cth
- Paracetamol 3 x 500 mg

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. DS

Tanggal Lahir : 10-11-1989

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :
No.RM : 13.36.78

S/

Os datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi (+),
terus menerus, mual (+), muntah (-), nyeri sendi (+), gusi berdarah (-), mimisan (-), nyeri kepala
(+), badan letih (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/79 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 20 x/i

T : 37,9°C

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat, rumple leed (+)

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 13,4 gr%
Lekosit : 3.300/mm3

Trombosit : 119.000/mm3

Ht : 38 vol %

LED : 27

SGOT : 13 u/l

SGPT : 21 u/l

Ur : 42 mg/dl

Cr : 1.1 mg/dl

Urinalisa : dbn

A/

DIAGNOSIS MEDIS

DHF grd 1

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 30 tpm
- Inj ranitidine 2x1
- Paracetamol 3x500 mg
- Curcuma 3x1

03/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. KH

Tanggal Lahir : 07-11-1977

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :
No.RM : 18.12.69

S/

Os datang dengan keluhan Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Pusing
dirasakan berkurang bila duduk. Mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 130/80mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak


Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 12,7 gr%

Leukosit : 6.200/mm3

Trombosit : 261.000/mm3
GDS : 159

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Vertigo

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Dipenhidramin 1 amp / 12 jam
- Inj. Omeprazole 1 amp / 24 jam
- Betahistine mesilat 3 x 6 mg
- Flunarizine 2 x 5 mg
- O2 2 lt/menit
- Diet rendah garam

04/12/20

19/1/21

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. KH

Tanggal Lahir : 07-12-1955

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 17.12.20

S/

Os datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 minggu ini. Batuk (+) sejak 15
hari yang lalu, bengkak pada tangan dan kaki (+/+), muntah (-), mual (+), demam (+), riwayat tidur
dengan 2 bantal (+), nyeri ulu hati (+). BAB/BAK normal.
O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 140/60 mmHg

HR : 116x/i

RR : 28x/i

T : 37,7 °C

SpO2 : 87%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : JVP distensi (+)

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)


Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (+/+)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : oedem (+/+), pitting (+/+), akral hangat

Inferior : oedem (+/+), pitting (+/+), akral hangat  

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

 Hb : 14,5 gr%
 LED : 56 mm
 Lekosit : 7.400/mm3
 Trombosit : 193.000/mm3
 Ht : 43 vol %
 Hitung jenis :
 Bos : 0 %
 Nes : 0 %
 N. Bat : 1 %
 N. Seg : 84 %
 Lim1 : 9 %
 Mono : 6 %
 GDS : 191 mg/dl
 Albumin : 2,9 gr/dl
 SGOT : 69 u/l
 SGPT : 38 u/l
 Ur : 74 mg/dl
 Cr : 1,6 mg/dl
 Urinalisa : dbn
 Elektrolit :
 Na : 133 mmol
 K : 3.8 mmol
 Cl : 109 mmol
 Ica : 0.9 mmol
A/

DIAGNOSIS MEDIS

CHF ec HHD + syndrome dyspepsia

P/

Tatalaksana

- IVFD RL + 2 amp furosemid 8 tpm


- O2 3 L/i
- Inj furosemid extra
- Inj ranitidine 1 amp/12 jam
- Candesartan 1x8 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg
- Spironolactone 1x25 mg
- Aspar K 2x1
- Paracetamol 3x500 mg
- Furosemid 40 mg ½-0-0
- Minum max 3 gelas/hari
- Diet rendah garam 1700 kkal
- Head up
04/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. NA

Tanggal Lahir : 23-05-1983

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 14.03.33

S/

Os datang dengan keluhan muntah sejak 4 hari yang lalu. Muntah 3x, berupa lender +, mual -. Keluar
darah dari mulut jumlah sedikit. Nyeri ulu hati seperti ditusuk +, rasa terbakar di dada -. Sakit kepala
seperti diikat diseluruh bagian kepala. Riwayat Mag sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat makan pedas, asam
+. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Nyeri perut kanan atas (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/80mmhg

HR : 60x/i

RR : 18x/i

T : 36,2°c

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)
Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri perut kanan atas (+), nyeri ulu hati (+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Ht : 33%

Leukosit : 8.200/mm3

Trombosit : 267.000/mm3

GDS : 139

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Gastritis akut dd colitis ulseratif

P/

Tatalaksana

- IVFD Dex 5% : aminoleban 1:1 20 tpm


- Mercibion amp 2x1
- Ondansetron amp 2x1
- Sukralfat sirup 3x1
- Antasida tab 3x1
- Ibuprofen tab 3 x1 k/p
- Domperidon amp 2x1 k/p
04/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. SA

Tanggal Lahir : 08-08-1987

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 17.28.53

S/

Os datang dengan keluhan lemas dan pucat sejak 3 hari yll, sakit perut sejak 1 minggu yang lalu, nyeri
ulu hati seperti ditusuk (+) sejak 1 minggu yang lalu. Muntah (+) 4x hari ini, mual (+), sakit kepala (+),
BAB dan BAK dbn.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 140/90mmHg

Nadi : 68 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6℃
Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 7,5 gr%

Gol darah : O+

Lekosit : 7.700/mm3

Trombosit : 239.000/mm3

Ht : 27 vol%

GDS : 114 mg/dl

SGOT : 13 u/l

SGPT : 15 u/l

Ur : 25 mg/dl

Cr : 0.7 mg/dl

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Anemia sedang +gastritis erosif

P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm


- Rencana transfuse 3 kantong
- Transfuse 2 kantong/hari
- Inj ranitidin 2x1 ampul
04/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. RI

Tanggal Lahir : 02-11-1945

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 18.07.37

S/

Os datang dengan keluhan keluhan sesak (+) berat sejak 2 jam lalu, sesak muncul tiba-tiba saat santai,
terus-menerus. Os mengatakan besok adalah jadwal rutin cuci darah. Demam (-) , BAK (+) lancar, BAB(+)
lancar

RPD : Gagal Ginjal Kronik dengan rutin hemodialisa 2x seminggu

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 160/100 mmhg

HR : 70x/i

RR : 40x/i

T : 36,9 C

SpO2 : 98%
Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 5,4 gr%

Ht : 31%

Leukosit : 36.000/mm3

Trombosit : 429.000/mm3

Gol darah : O+

GDS : 178

Ureum : 117

Creatinin : 10,1

A/

DIAGNOSIS MEDIS

CKD + anemia penyakit ginjal + Ht on therapy

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm
- Transfusi 4 kantong, Transfusi 2 kantong/hari
- O2 3-6 l/i
- Inj.ceftriaxon 2 gr/24jam
- Inj.lasix 1amp (ekstra)
- Amlodipin tab 1x5mg
- Bicnat tab 3x1
- Asam folat tab 1x1

04/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. TR

Tanggal Lahir : 01-11-1965

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 18.12.03

S/

Os datang dengan keluhan keluhan sesak nafas (+) sejak tadi pagi, demam (+) sejak 3 hari yang lalu,
batuk berdahak (+), muntah (+), mencret (+), nyeri perut (+), BAK (+) warna merah, BAB (+) warna putih,
obesitas (+). Riwayat munim obat ngilu-ngilu (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 179/81 mmHg

HR : 89 x/i

RR : 28 x/i

T : 37 °C
SpO2 : 94%

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar, JVP sulit dinilai

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)


Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 10,6 gr%
Lekosit : 3.400/mm3
Trombosit : 59.000/mm3
Eritrosit : 3.600.000/mm3
Ht : 31 vol %
GDS : 137 mg/dl
Albumin : 2,45 mg/dl
Globulin : 1,93 mg/dl
SGOT : 268 u/l
SGPT : 97 u/l
Ur : 35 mg/dl
Cr : 1.5 mg/dl
Urinalisa :
 Eritrosit : (+) >50/LPB
 Lekosit : (+) >50/LPB
 Sel epitel : (+) gepeng
A/

DIAGNOSIS MEDIS

Sepsis + ISK + Pneumonia


P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm


- O2 2-3 L/i
- Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam
- Infus levofloxacin 500 mg/24 jam
- Inj ranitidin 1 ampul/12 jam
- Paracetamol 3x500 mg
- Candesartan 1x8 mg
- Amlodipine 1 x10 mg

04/12

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. MN

Tanggal Lahir : 04-05-1997

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 17.02.97

S/

Os datang dengan keluhan diare ±7 kali sejak pagi tadi. BAB cair, ampas (-), darah (-), lendir (-). Muntah
(+) 2 kali sejak pagi tadi. Badan lemas (+). Nyeri ulu hati (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis


Tanda Vital

TD : 120/90mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)


Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Leukosit : 8.200/mm3

Trombosit : 301.000/mm3

GDS : 110

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Gastroentheritis

P/

Tatalaksana

- IVFD RL 8jam/kolf
- Cotrimoksazol tab 2 x 1
- Inj. Ondansentron 1 amp/12 jam
- Inj. Lansoprazole 1 amp/24 jam
- Neu Diatab 2-1-1
- Sucralfat syr. 4 x 2 cth

05/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny.SU

Tanggal Lahir : 16-11-1960

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 18.12.88

S/

Os datang dengan penurunan kesadaran sejak tadi pagi, keluhan badan terrasa lemas sejak 3 minggu,
mual (-), muntah (-), demam (+), batuk (-), sesak (-), nyeri perut (-). BAB/BAK Normal.

RPT : DM, HT

RPO : glibenklamid, metformin, Amlodipin

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 200/110mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 38,6℃
BB : 60 kg

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(-)

Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral dingin

Inferior : akral dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,7 gr%

Leukosit : 23.200/mm3

Trombosit : 361.000/mm3

GDS : 659

PH :7.60

Osmolaritas : 370

HCO3- :
20

A/

DIAGNOSIS MEDIS

HONK +HT Urgency

P/

Tatalaksana

- IVFD Nacl 0,9% 30 tpm


- Metronidazol infus 1x1
- Inj Ceftriaxon 2x1
- Amlodipin tab 1x5 mg
- Candesartan tab 1x8 mg
- Inj Omeprazole 1x1
- Levemir 12 IU (P 4 IU, S4IU, M4IU)
- Plan cek GDS/8jam

05/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. WJ

Tanggal Lahir : 07-18-1991

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat :

No.RM : 16.64.74

S/

Os datang dengan keluhan lemas (+), demam (+), meriang (+), mual (+), muntah (+) lebih kurang 8x/hari,
bab cair berisi air dan ampas dengan frekuensi 10x/hari, sudah berobat dan tidak berkurang.

RPT: maag

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/90mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,8℃

SpO2 : 99%
Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas

Superior : akral dingin

Inferior : akral dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 14,7 gr%

Ht : 40%

Leukosit : 12.200/mm3

Trombosit : 261.000/mm3

GDS : 119

Malaria : (-)

Tubex : (-)

A/

DIAGNOSIS MEDIS

GEA + Dehidrasi ringan sedang

P/

Tatalaksana

- loading asering 2 kolf 20 tpm


- Inj. Ondancentron/8 jam
- Inj. Ranitidine /12 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x1 IV
- Inj. OMZ /24 jam
- PCT fls 3x1gr
- Loperamide 3x1 po
- Zinc tab 2x1 po
05/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. RK

Tanggal Lahir : 07-23-1996

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Arah tanjung

No.RM : 12.34.44

S/

Os datang dengan keluhan lemas (+), nafsu makan menurun, mual/muntah (+) sudah 5x hari ini, batuk
(-), pilek (-), sesak (+), demam (-),nyeri ulu hati (-), bak/bab normal.

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 110/90mmHg

Nadi : 60 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)


Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral hangat


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11 gr%

Ht : 35.5%

Leukosit : 6.200/mm3

Trombosit : 281.000/mm3

GDS : 98

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Dyspepsia + intake sulit

P/

Tatalaksana

- IVFD D5% 20 tpm


- inj. Omz /24 jam
- Inj. Ondancentron /12 jam
- Curcuma 3x1

05/12/20

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Nn RP

Tanggal Lahir : 03-19-1994

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :

No.RM : 18.13.08
S/

Os datang dengan keluhan Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu
makan berkurang (+) sejak 1 hari yang lalu, badan letih (+), batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu, nyeri ulu
hati (+), mual (+), muntah (-), sesak (+).

O/

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 120/70mmHg

Nadi : 70 x/menit

RR : 26 x/menit

Suhu : 37,8℃

Status Generalis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)

Telinga : normotia, membran timpani utuh, sekret (-/-)

Hidung : normosepta, darah (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tdk membesar.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak


Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra, batas atas kanan ICS II LPS dekstra, batas bawah kiri
ICS V LMC sinistra, batas bawah kanan ICS IV LPS dextra.

Auskultasi : S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikular (+/+), rhonkhi (+/+), wheezing (+/+)

Abdomen

Inspeksi : Supel (+)

Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati(+)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat

Inferior : akral dingin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb : 11,3 gr%

Lekosit : 17.800/mm3

Trombosit : 449.000/mm3
Ht : 33 vol %

GDS : 128 mg/dl

Ro thorax : infiltrat di parakardial kanan-kiri terutama kanan.

A/

DIAGNOSIS MEDIS

Pneumonia dd asma + dyspepsia

P/

Tatalaksana

- O2 2-3L/menit
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone 2 g/24 jam
- Inj. Omeprazole 1 amp/24 jam
- Salbutamol 2x1
- Inj. NAC 2 x 1 amp
- Sucralfat syr. 3 x 1 cth
- Paracetamol 3 x 500 mg
-