PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp. (022) 5897520, 5897521, 5897522, 5897523 Soreang
Website :
E-Mail : kesehatan.bandungkab.yahoo.com

FORMULIR PELAPORAN
KEAJADIAN IKUTAN PASCA
Tanggal terima : …………/……………/20
IMUNISASI (KIPI) SERIUS
Identitas Pasien
Nama : Tanggal Lahir : Penanggung jawab (Dokter
…………………………………. Spesialis, Dokter, Pimpinan) :
…………………………………. …….../…………./………… ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….

Alamat : Jenis Kelamin : Alamat Pelayanan Imunisasi (RS,

…………………………………. 1. Laki-Laki Puskesmas, Klinik) :
…………………………………. 2. Perempuan ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….

RT/RW : Bagi Wanita Usia Subur (WUS) : RT/RW :

…………………………………. 1. Hamil ………………………………….
Kelurahan/Desa : 2. Tidak Hamil Kelurahan/Desa :
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
Kecamatan : KU (Kondisi Umum) Sebelum Kecamatan :
Imunisasi :

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Provinsi : Provinsi :

Nomor Telepon : Nomor Telepon :

Kode Pos : Kode Pos :

Pemberi Imunisasi : Dokter/ Bidan/ Perawat /…………….

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Pabrik VVM No. Tangga Jam Intrakutan/ Lokasi Jumlah
Vaksin Bach l Subkutan/ Penyuntika Dosis
Intramuskula n
r
1.
2.
3.
4.
1. RS 4. Pustu
Tempat pemberi imunisasi 2. Puskesmas 5. Klinik Imunisasi
3. Dokter Praktek (yang terdaftar)

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

1
 Keluhan & Gejala Klinis Waktu gejala Lama Gejala
timbul Perawatan/ Tindakan
Tgl Jam Menit Tgl Jam Menit
Bengkak pada lokasi Tindakan Darurat
penyuntikan
Rawat Jalan
Perdarahan pada lokasi
penyuntikan Rawat Inap
Tanggal :
Perdarahan lain ……………..
………………………
Dirujuk ke
Kemerahan lokal ……………….

Tanggal :
Kemerahan tersebar ……………….

Gatal
Kondisi saat ini
Tanggal :
Bengkak pada bibir /
kelopak mata/ kemaluan Sembuh
Tanggal :
Bentol disertai gatal ……………….

Meninggal
Muntah Tanggal :
……………….

Pingsan (sinkop) Dalam

Perawatan :

Kerjang ‘- Dirumah

‘- Fasilitas
Sesak Nafas Kesehatan

Demam tinggi (>390C)

lebih dari satu hari

Pembesaran kelenjar aksila

Kelemahan/ kelumpuhan
otot : lengan/ tungkai

Kesadaran Menurun

Lain-Lain :
1………………………….
2………………………….
3………………………….

Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa ?
YA

2
 TIDAK

Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa ?
YA
TIDAK

Informasi Kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu,
komorbid lainnya)

Berita KIPI diperoleh dari : (pasien, kader,

keluarga, masyarakat, …………………………)

Nama :

Hubungan dengan pasien :

Tanggal : …………../…………../……………. Tanggal : …………../…………../…………….

Tanda tangan pelapor : Tanda tangan pemberi imunisasi :

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)