KARTU IBU HAMIL

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
HPHT Ibu : Pekerjaan :
TTP :
G: P: A: H:
Golongan darah ibu :
Usia kehamilan pada kunjungan I:
TGL mendapat buku :
Riwayat imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Ibu (TT 5 dosis)

Imunisas Selang waktu minimal Tanggal/Tahun Lama Perlindungan

i Pemberian imunisasi pemberian
TT
TT1 Langkah awal pembentukan kekebalan
terhadap penyakit tetanus
TT2 1 bulan setelah TT 1 3 tahun
TT3 6 bulan setelah TT 2 5 tahun
TT4 12 bulan setelah TT 3 10 bulan
TT5 12 bulan setelah TT 4 >25 tahun

Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu:

No Jenis Tgl BB Usia Keadaan Jenis Penolongan Keadaan anak

Kelamin Lahir Lahir Kehamilan waktu lahir persalinan Persalinan saat ini
(P/L) (gram 1. Sehat/hidup 1. Normal 1. Sehat/Hidup
2. Meninggal 2. Saesar 2. Meninggal
3. Vacum
 BIDAN
KE
POSYANDU
HP.081261629044
DI
KONTRAKKA
N
HP.
082385126450