I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 31 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Timur
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena
keluhan sulit tidur.
1
pernah memiliki perasaan untuk bunuh diri, tetapi keinginan tersebut dapat
dilawan oleh pasien. Rasa sedih pasien dapat berlangsung sekitar 2 minggu
dan diselingi oleh fase normal.
Setelah itu pasien merasakan perasaan senang atau gembira yang
berlebihan, hal ini dibuktikan dengan pasien merasa bahwa ia tidak butuh
tidur, pasien sering pergi berbelanja namun pasien sadar bahwa pasien tidak
membutuhkan barang yang dibelinya tersebut. Pasien juga menjadi senang
pergi travelling. Selain itu pasien merasa bisa membaca pikiran orang lain.
Menurut pasien, fase dimana rasa senang dan sedih itu timbul pada
jarak yang berjauhan. Tetapi akhir-akhir ini pasien merasa, jarak waktunya
menjadi lebih berdekatan antara sedih dan senang tersebut. Pasien
mengatakan perasaan itu terjadi secara tiba-tiba tanpa ada pencetusnya.
Pasien datang seorang diri ke dalam Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan dengan menggunakan pakaian rapih, sopan dan bersih. Pasien
menggunakan gamis hitam dan menggunakan kerudung panjang berwarna
hitam dengan motif bulat putih. Pasien tidak menggunakan aksesoris-
aksesoris tambahan yang aneh.
Pasien mengatakan kalau pasien datang ke RSUP Persahabatan sendiri
dengan menggunakan angkutan umum. Hal ini menunjukkan bahwa daya
ingat jangka pendek pasien adalah baik atau tidak ada gangguan. Saat
ditanya tentang pendidikan terakhir pasien, pasien dapat menjawab
pendidikan terakhirnya adalah S1. Pasien mengatakan bahwa waktu sekolah
tidak ada kendala atau pasien lulus tepat waktu. Hal ini menunjukkan
bahwa daya ingat jangka panjang pasien tidak terganggu atau baik.
Pasien dapat mengulang lima nama binatang yang sebelumnya
disebutkan oleh dokter, yaitu gajah, kerbau, sapi, ayam, kambing dengan
baik dan benar. Hal ini menunjukkan bahwa daya ingat segera pasien ini
tidak terganggu.
Pasien memahami ketika diberikan pertanyaan mengenai tempat,
waktu, orang dan situasi. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang
ngobrol-ngobrol di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan pada siang hari
bersama dokter. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat gangguan pada
orientasi tempat, orientasi waktu, orientasi orang dan orientasi situasi.
2
Pasien dapat menjawab ketika diberikan pertanyaan mengenai
Matematika sederhana yaitu 100 dikurangi 7, pasien menjawab dengan
jawaban yang tepat yaitu 93. Dan ketika pertanyaan dilanjutkan 93
dikurang 7, kemudian pasien menjawab 86. Hal ini menunjukkan bahwa
fungsi kognitif pasien baik.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum
oleh dokter, seperti siapa Presiden pertama Indonesia kemudian pasien
menjawab Soekarno, kemudian siapa Presiden kita sekarang kemudian
pasien menjawab Jokowi. Dan ketika ditanya siapa Gubernur Jakarta
sekarang, pasien menjawab dengan tepat yaitu Ahok. Pasien dapat
menjawab pertanyaan tentang pengetahuan umum dengan benar
menunjukkan bahwa tingkat intelegensi pasien baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti yang
dijabarkan diatas dan pasien dapat menjawab dengan benar, sehingga hal
ini dapat menunjukkan bahwa pada pasien ini tidak terdapat Gangguan
Mental Organik atau tidak terdapat gangguan fungsi otak.
Pasien mengaku bahwa pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi
alkohol ataupun obat-obatan terlarang seperti narkoba, ganja ataupun sabu.
Sehingga hal ini menunjukkan tidak terdapat gangguan mental dan
kepribadian akibat penyalahgunaan zat.
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar ada suara orang berbisik
yang tanpa ada sumbernya, tidak pernah melihat penampakan atau melihat
sesuatu yang aneh yang tidak dapat dilihat oleh orang noral lain, tidak
pernah mencium bau-bauan yang tidak dapat dicium oleh orang normal
lain, tidak pernah merasakan sesuatu pada indera pengecapnya ketika tidak
sedang memasukkan makanan atau minuman ke dalam mulutnya, dan tidak
pernah merasa ada yang menyentuh atau meraba tubuhnya tanpa ada
sumbernya.
Pasien tidak merasa curiga terhadap seeorang. Pasien juga tidak
merasakan bahwa orang-orang lain membicarakannya atau ada orang yang
ingin membunuhnya. Pasien juga tidak merasa bahwa pikirannya dapat
terbaca oleh orang lain.
Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien lebih merasa kearah senang
dan biasa-biasa saja. Jika pasien sedang bersedih, pasien merasa suka
3
kehilangan minat dan mudah lelah. Pasien juga mengaku bahwa pasien
sempat memiliki pikiran untuk bunuh diri karena menurutnya, sudah tidak
ada gunanya lagi pasien hidup, sudah tidak ada lagi yang membutuhkannya.
Tetapi hal tersebut dapat dilawan oleh pasien.
Ketika diberi pertanyaan mengenai suatu keadaan apabila pasien
sedang ingin menyebrang lalu melihat ada anak kecil berusia 5 atau 6 tahun
yang berdiri di pinggir sungai yang aliran airnya deras, apa yang akan
dilakukan pasien. Pasien menjawab, pasien akan memberi tahu dan
membantu anak tersebut untuk menjauhi sungai dan ke tempat yang lebih
aman. Hal ini menunjukkan uji nilai pasien adalah baik.
Pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai peribahasa yang
diberikan dokter. Seperti dokter memberi pertanyaan apa yang dimaksud
dengan panjang tangan, pasien dapat menjawab dengan baik. Hal ini untuk
menilai daya pikir abstrak pada seseorang dan pada pasien ini tidak ada
gangguan pada daya piker abstrak.
Pasien lahir normal di bidan. Pasien merupakan anak ke tiga dari empat
bersaudara. Pendidikan terakhir pasien adalah S1. Pasien tidak memiliki
masalah saat sekolah, pasien tidak pernah tidak naik kelas atau lulus tepat
waktu. Saat masa kanak-kanak dan remaja pasien memiliki banyak teman.
Pasien memiliki banyak hobi seperti travelling, membuat kerajinan tangan
origami dan membuat seni DIY (Do It Your self project). Pasien menyukai
sesuatu yang berhubungan dengan seni.
Saat ini pasien tinggal sendiri di kosan Jakarta Timur. Pasien belum
menikah. Perekonomian pasien berasal dari penghasilannya sebagai PNS.
Pasien mengatakan bahwa sekarang pasien memiliki banyak teman,
sehingga sosialisasi pasien dengan lingkungannya tergolong baik.
Ketika ditanya mengenai 3 harapan pasien, jawaban pasien adalah
pasien ingin membahagiakan orang tua, ingin melanjutkan pendidikan dan
ingin bermanfaat untuk orang banyak.
4
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : pasien tidak pernah
mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkohol
e. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien.
f. Situasi Sekarang
Pasien tinggal sendiri di kosan daerah Rawamangun, Jakarta Timur.
Sehingga pasien memenuhi kebutuhan ekonominya dari penghasilannya
sebagai PNS. Pasien mengatakan saat ini lebih merasa senang dan masih
ada keluhan sulit tidur.
5
III. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 31 tahun, penampilan sesuai dengan
usianya, warna kulit sawo matang, beroakaian rapih, bersih dan sopan
serta tidak menggunakan aksesoris yang aneh.
a. Kesadaran Umum : compos mentis
b. Kontak Psikis : dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, dapat
berkomunikasi dengan baik
3. Pembicaraan
Kuantitas : pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang
diberikan oleh dokter dan dapat mengungkapkan isi hati pasien
Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, dan isi
pembicaraan dapat dimengerti
b. Keadaan Afektif
1. Mood : senang
2. Afek : luas
3. Keserasian : mood dan afek serasi
4. Empati : pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
c. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
6
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga S1. Pengetahuan umum
dan kecerdasan baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya
jawab dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan
hitung-hitungan seperti 100-7=93 serta dapat mengulang menyebutkan
5 nama binatang yang sebelumnya disebutkan oleh dokter.
3. Orientasi
Orientasi waktu : baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya
jawab yaitu pada siang hari
Orientasi tempat : baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya
jawab yaitu di RSUP Persahabtan
Orientasi orang : baik, dapat mengetahui sedang berbicara
dengan siapa yaitu dengan dokter
Orientasi situasi : baik, pasien mengetahui sedang melakukan
konsultasi mengenai penyakitnya
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang
pendidikan SD hingga terakhir
Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat
bagaimana pasien ke rumah sakit yaitu dengan angkutan umum
Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 5 nama
binatang yang sebelumnya disebutkan oleh dokter
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan arti pribahasa panjang tangan yaitu
orang yang suka mencuri.
7
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, menjawab spontan tentang dirinya
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan
2. Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada
f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang pada saat proses tanya jawab yang
dilakukan dan tidak terdapat gerakan-gerakan involunter.
g. Daya Nilai
1. Nilai sosial : pasien dapat berinteraksi dengan baik
2. Uji daya nilai : baik, saat ditanyakan apa yang akan dilakukan pasien
ketika pasien melihat anak usia 5 atau 6 tahun yang berdiri di tepi
sungai yang aliran airnya sangat deras, maka pasien akan menghampiri
dan membertahu anak tersebut untuk menjauhi sungai dan ke tempat
yang lebih aman.
3. Penilaian realitas : tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas.
Tidak terdapat waham ataupun halusinasi.
8
h. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami sedih yang berlebihan dan
rasa gembira yang berlebihan secara bergantian. Tetapi pasien masih ragu-
ragu untuk minum obat karena melihat informasi tentang efek samping dari
obat tersebut. Tetapi saat ini pasien memiliki keinginan yang kuat untuk
sembuh.
i. Tilikan
Tilikan 4 yaitu pasien menyadari bahwa penyakitnya disebabkan oleh
karena sesuatu yang tidak diketahui didalam dirinya.
b. Status Neurologis
Saraf kranial : dalam batas normal
Saraf motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan Saraf Vegetatif : dalam batas normal
9
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada
10
l. Pasien memiliki penyakit tonsilitis
m. Pasien belum menikah
n. Pasien bekerja sebagai PNS
o. Mood pasien senang, tenang dan afek luas
p. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
q. Pasien lahir normal di bidan. Masa kanak-kanak dan remaja memiliki
kemampuan bersosialisasi dengan baik.
r. Pada pasien ini ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dapat diatasi,
dan tidak terdapat disabilitas.
11
mania. Oleh karena pada pasien ini terdapat gejala depresi yang diikuti
episode mania, maka disimpulkan pada pasien ini merupakan penderita
Gangguan Afektif Bipolar. Tetapi pasien mengaku lebih banyak
perasaan sedih daripada gembiranya, dan perasaannya saat ini mengarah
ke rasa gembira maka diagnosis pasien saat ini adalah Gangguan
Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik (F31.0).
b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa
secara normal. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang
lain sebagaimana orang normal lainnya bukan penderita gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai lulus S1 dan
fungsi kognitif baik, sehingga pasien tidak terdapat gangguan retardasi
mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat
gangguan retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II adalah
tidak ada diagnosis.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien perempuan usia 31 tahun tinggal sendiri di kosan daerah
Rawamangun, karena pasien belum menikah dan keluarga tinggal di Medan.
Pasien bekerja sebagai PNS, sehingga pasien memenuhi kebutuhan
hidupnya dengan menggunakan penghasilanya sendiri. Sehingga diagnosis
pada axis IV adalah pasien belum menikah.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan Global Asessment of functioning (GAF). Pada pasien ini
didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik. Maka pada axis V didapatkan GAF
Scale 70-61.
12
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tonsilitis
Aksis IV: Pasien belum menikah
Aksis V : GAF Scale 70-61
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
Respon terhadap pengobatan baik
Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien
(tidak genetik)
13
X. TERAPI
Psikofarmaka
Serequel XR 1x300 mg
Depacote ER 1x500 mg
Psikoterapi
Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
Memberitahu pasien untuk minum obat secara teratur
Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan cara berdoa dan solat
Melakukan sharing kepada teman atau keluarga jika sedang ada masalah
Mencurahkan perasaannya dengan menyalurkan hobi-hobinya
Kontrol rutin 2 minggu sekali
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
3. Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2013.
15