Reset

SPT TAHUNAN

TAHUN PAJAK
1770 SS
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA
KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE-…
PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

IDENTITAS

PEKERJAAN : KLU :

NO. TELEPON : NO. FAKSIMILI :

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Ø Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL
TGL BLN THN

*) Foto copy Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Petunjuk Pengisian

• Kotak SPT Pembetulan diisi dengan tanda silang (X) dan “ke …”
diisi dengan angka banyaknya melakukan pembetulan jika
Wajib Pajak menyampaikan Pembetulan SPT. Jika Wajib Pajak
menyampaikan SPT normal maka kotak SPT Pembetulan dan SPT TAHUNAN

TA H UN PA JAK
1770 SS
F O R M U L IR

“ke …” tersebut tidak perlu diisi. PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• Wajib Pajak wajib mengisi dan menyampaikan SPT Tahunan DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0 0 9
dengan benar, lengkap, jelas dan menandatanganinya. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA
KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE-…
• Wajib Pajak wajib melampirkan formulir 1721-A1 atau formulir
PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
1721-A2 sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
SPT 1770 SS. • LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

• Wajib Pajak yang dapat menggunakan formulir ini adalah NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 0 3 3 0 0 0

Wajib Pajak Orang Pribadi yang tidak melakukan pekerjaan
NAMA WAJIB PAJAK : M U H A M M A D T A U F I K H I D A Y A T
ID E N T I T A S

bebas baik karyawan swasta maupun PNS yang menerima

penghasilan hanya dari satu pemberi kerja dan tidak PEKERJAAN : K A R Y A W A N KLU :
mempunyai penghasilan lainnya kecuali bunga bank dan/atau
bunga koperasi. NO. TELEPON : 0 2 1 5 5 5 5 5 5 5 5 NO. FAKSIMILI : 0 2 1 5 5 5 5 5 5 5 5

• Wajib Pajak harus mengambil sendiri formulir SPT Tahunan PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA
dan menyampaikannya paling lambat 3 bulan setelah tahun
pajak berakhir.
10.500.000
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.
• Apabila SPT Tahunan tidak disampaikan dalam jangka waktu
yang ditetapkan atau dalam batas waktu perpanjangan 25.000.000
penyampaian SPT Tahunan, dikenakan sanksi administrasi JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Ø Rp.

berupa denda sebesar Rp 100.000,00 (seratus ribu rupiah).

• Setiap orang yang karena kealpaannya atau dengan sengaja PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
tidak menyampaikan SPT Tahunan atau menyampaikan SPT
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
Tahunan tetapi isinya tidak benar atau tidak lengkap, atau
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
melampirkan keterangan yang isinya tidak benar, sehingga
satu pemberi kerja.
dapat menimbulkan kerugian pada pendapatan negara, dapat

m taufik hidayat
dikenakan sanksi administrasi dan/atau sanksi pidana sesuai TANGGAL 0 5 0 1 2 0 1 0
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. TGL BLN THN

Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas Anda dalam

formulir 1721-A1 atau formulir 1721-A2 *) Foto copy Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Diisi dengan jumlah nilai perolehan dari seluruh harta yang

Diisi dengan jumlah seluruh utang yang diperoleh / dimiliki, termasuk
dimiliki sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
utang bunga.
perpajakan yang berlaku.
Misal : Pinjaman bank atau koperasi
Misal: Rumah, kendaraan bermotor, kebun, sawah,
deposito, tabungan dan lain–lain.