ERNAFERI /

IIIc
196807061989112001
SILGIA NOVARIMA /
198003242019052004 IIc

CICI FITRIA/
IIc
198407082017042010
RITA NOVIATI /
196310151988032001 III c

FERAWATI/
IIIa
197602212006042007
RAHMA DEWI/
197410032003122002 IIIb

VICTORIA BERTA/ IIc

198408132017042017
RIA ULFA FERRYNA /
198706282017042002 IIc BIDAN

SAWITRI HERNALIZA /
197101031991102002 IIId

RINA ADRIANA/
196704061987032005 IIId

YASMARNI /
196912211993022001 IIIa
Lampiran
Rincian penerimaan biaya perjalanan dinas petugas An. Rahma dewi dkk dalam rangka Sweeping Imunisasi, pada Bulan November 2020,
di Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Pua

TANGGAL BIAYA/ JUMLAH JUMLAH TANDA

NO NAMA/NIP GOL JABATAN KEGIATAN KEG. NOV
2020 HARI (Rp) HARI TERIMA (Rp) TANGAN

RAHMA DEWI/ sweeping

1 197410032003122002 IIIc BIDAN 13 60,000 1 60,000 1
imunisasi

RINA ADRIANA/ sweeping

2 196704061987032005 IIId
BIDAN 23 60,000 1 60,000 2
imunisasi

seratus Dua
2 120,000 puluh ribu
rupiah

Sungai Pua, 2020

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendaharawan pengeluaran Pembantu

drg. Marliny Dewi Amalia, SKM Desi Anggraini, Amd.Keb

NIP. 19780220 200501 2 009 NIP. 19770315 200003 2 002 NIP. 19810717 200604 2 007

TANGGAL BIAYA/ JUMLAH JUMLAH TANDA

NO NAMA/NIP GOL JABATAN KEGIATAN KEG. DES
2020 HARI (Rp) HARI TERIMA (Rp) TANGAN

YASMARNI/
sweeping
1 1919691221199302200 IIIa BIDAN 10, 14 60,000 2 120,000 1
1 imunisasi

RAHMA DEWI/ sweeping

2 197410032003122002 IIIc BIDAN 15 60,000 1 60,000 2
imunisasi
delapan
3 180,000
puluh ribu
 KWITANSI
No .
No Rek : 1.01.02.1.01.02.01.16.47.5.2.2.15.01
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sungai Pua

Uang Sejumlah : Rp. 120.000,-( Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah )

: Pembayaran biaya perjalanan dinas petugas An. Rahma Dewi dalam rangka
Sebab dari Sweeping Imunisasi (program P2P) , pada Bulan November 2020, di Wilayah
Kerja Puskesmas Sungai Pua

( Surat Tugas ,rincian penerimaan dan Laporan )

Mengetahui Sungai Pua, 2020

Diterima tgl………………………. Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibayar……………………………

Barang-barang yang dibeli ini telah di Drg. Marliny Nama : Rahma Dewi
terima dalam keadaan baik dan telah Nip 19780220 200501 2 009 Alamat : Sungai Pua
dibukukan sebagai barang inventaris/
stock dalam daftar inventaris/stock Lunas dibayar
No…………..tgl………………… Bendahara pengeluaran pembantu PPTK
Oleh…………………………….. Puskesmas Sungai Pua

Desi Anggraini, Amd.Keb Dewi Amalia, SKM

NIP. 19810717 200604 2 007 \