FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS DARMA AGUNG

NAMA MAHASISWA :..................................................................................

TEMPAT PRAKTIK :..................................................................................
HARI/TANGGAL :..................................................................................
RUANGAN :..................................................................................
JUDUL KASUS :..................................................................................

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN

B. DEFINISI
C. ETIOLOGI

D. TANDA DAN GEJALA

E. PATOFISIOLOGI

F. KOMPLIKASI
G. PATHWAY
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. PENATALAKSANAAN

DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN BAYI

Nama Mahasiswa :
Ruang : NICU

I. Biodata :
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Alamat :
6. Tgl masuk :
7. Tgl pengkajian :
8. Diagnosa medik :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan
e. A g a m a :
f. Alamat :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1.
2

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care

2. Natal

3. Post natal

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. Pengkajian Primer
1. Airway

2. Breathing

3. Circulation

4. Disability
VI. Pengkajian Sistem B6
1. B1 (Breathing/Pernafasan)
RR :.... x/menit O2:... l/menit Secret dijalan nafas:ada /tidak

2. B2 (Blood/Sirkulasi)
TD: - mmHg HR: x/menit Nadi: x/menit
o
Irama : reguler/irreguler Suhu: C Konjungtiva:
CRT: ... detik

3. B3 (Brain/Persarafan)
Tingkat kesadaran:......... GCS: -
Pupil: isokor/anisokor Diameter:.... mm Reaksi cahaya: Ada/tidak

4. B4 (Bladder/Perkemihan)
Urine output/jam : cc/jam
Distensi kandung kemih :
Kebutuhan cairan : .... cc/hari

5. B5 (Bowel/Pencernaan)
Peristaltik :
Terpasang NGT :
Residu NGT : cc
Kebutuhan nutrisi paranteral : .... cc/hari
Kebutuhan nutrisi enteral :…..../hari

6. B6 (Bone/Muskuloskeletal)
Edema pada : Tonus otot :
Massa : Pembengakakan di persendian otot:

VII. Pengkajian fisik

1. Berat badan : kg
2. Tinggi badan : cm
3. Lingkar dada : cm
4. Lingkar kepala : cm
5. Lingkar perut : cm
6. Suhu tubuh : ˚C
7. Heart rate : x/m
8. Respiratory rate : x/m
9. Penampilan umum: Pasif

10. Kulit :

11. Kepala :

12. Mata :

13. Telinga :

14. Hidung :

15. Mulut tenggorokan:

16. Leher :

17. Dada :
 18. Paru-paru :

19. Jantung :

20. Abdomen :

21. Genetalia :

22. Punggung dan rektum :

23. Ekstremitas :

VIII. Pengkajian Reflek

A. Mata
1. Reflek kornea :
2. Reflek pupil :
3. Doll eye reflek :
B. Hidung
1. Bersin :
2. Glabellar :
C. Mulut dan tenggorokan
1. Sucking :
2. Gag :
3. Rooting :
4. Extruction :
5. Yawn :
6. Cough :
 D. Ekstremitas
1. Grasp :
2. Babinski :
3. Ankle clonus :
4. Moro :
5. Startle :
6. Perez :
7. Tonic neck :
8. Neck righting :
9. Otoligh righting ;
10. Trunk incurvation (gallant) :
11. Dance (step) :
12. Crawling :
13. Palcing :

IX. Penilaian Ballard Score

1. Posture :
2. Square Window :
3. Arm Recoil :
4. Popliteal Angel :
5. Scarf Again :
6. Heel to ear :
Jumlahnya .................
X. Kematangan Fisik
1. Kulit :
2. Lanugo :
3. Permukaan plantar kaki :
4. Payudara :
5. Mata/daun telinga :
6. Kelamin perempuan :
Jumlahnya .....................

XI. Test Diagnostik ( Laboratorium, Foto Rongent, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG, dll.)
1 Laboratorium Darah lengkap tanggal 08 December 2014
Laboratorium Nilai Normal
XII. Diet
1 Nutrisi Parenteral : Parenteral : 261 cc/24 jam
2 Nutrisi Enteral (ASI via OGT) : 0
3 Kebutuhan kalori : 166 kkal

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1 Fentanil 0,03 mg dalam 20 cc Nacl 0,9%
2 Medazolam 2,8 mg/24 jam/IV
3 Nebulizer 3 cc NaCl 0,9%/ 6 jam/Nebu
4 Omeprazole 1,5 mg/24 jam/IV
5 Domperidone 0,5 mg/8 jam/IV
6 Meropenem 40 mg/8 jam/IV

XIV. Alat-alat yang digunakan

- Klien terpasang alat bantu nafas ventilator dengan mode SIMV dengan FiO2 (21
%), Pi 12 cmH2O, PEEP 5cmH2O, RR:30x/menit
- Terpasang Orogastrik tube (OGT) untuk dekompresi, residu ada 25 cc
- Terpasang infus di kaki kanan dengan cairan nutrisi parenteral (9,2 cc/jam)
melalui infus pump
- Rawat inkubator dengan suhu 32,1oC

I. ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1
2
3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.

C. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

D. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
E. EVALUASI