Surat Peryataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap santri : Ahmad Suryo Utomo
Tempat tanggal lahir : Blitar, 26 Agustus 2006
Alamat : Kendalrejo-Talun- Blitar
Nama orang tua / wali : Sunarto
Hubungan wali dengan santri : Orang Tua
No .HP : 085704128757

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk berangkat ke Pondok Pesantren Roudlotul Mutaalimin Minggirsari

tanpa ada paksaan dari pihak pesantren atau pihak manapun
2. Bersedia mentaaati seluruh keputusan / ketetapan Pondok Pesantren Roudlotul
Mutaalimin
3. Bersedia untuk tetap di pesantren atau tidak keluar dari pesantren Roudlotul
Mutaallimin Minggirsari selama masa pandemic
4. Mendukung sepenuhnya apa yang diprogramkan oleh Pondok Pesantren Roudlotul
Mutaallimin Minggirsari selama masa pandemic
5. Tidak menutut keputusan yang telah menjadi ketetapan dari pondok Pesantren
Roudlotul Mutaallimin Minggirsari

Demikian perytaan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari teryata saya tidak memenuhi perytaaan yang saya buat, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Pondok Pesantren Roudlotul Mutaalimin
Minggirsari yang berlaku.

Menyetujui, Blitar, 28 Januari 2021

Walisantri Santri

Materai
10.000,-

(Sunarto) (Ahmad Suryo Utomo)

Keterangan :

 Surat keterangan ditulis tangan atau bisa dicetak

 Isi data santri dan wali santri dengan benar
 Tanda tangan atas nama santri bermaterai 10.000,-
 Surat peryataan ini dikumpulkan pada saat pengataran santri sesuai jadwal
 SURAT PERYATAAN KARANTINA MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Sunarto
NIK : 3505142010710002
Tempat tanggal lahir : Blitar, 24 Maret 1971
Alamat : Kendalrejo-Talun-Blitar

Sebagai wali dari

Nama : Ahmad Suryo Utomo
Tempat tanggal lahir : Blitar, 26 Agustus 2006
Kelas : 8A

Menerangkan bahwa anak kami dalam kondisi sehat dan telah melaksanakan karantina
mandiri selama 14 hari terhitung mulai tanggal 14 Januari 2021 S.d 28 Januari 2021 yang
dipergunakan sebagai persyaratan untuk Kembali ke Pondok Pesantren Roudlotul
Mutaallimin Minggisari

Demikian perytaan ini saya buat, semoga bisa digunakan sebagaimana mestinya

Menyetujui, Blitar, 28 Januari 2021

Ketua RT Santri

(Setiyoko) (Ahmad Suryo Utomo)

Keterangan :

 Surat keterangan ditulis tangan atau bisa dicetak

 Isi data santri dan wali santri dengan benar
 Tanda tangan atas nama santri bermaterai 10.000,-
 Surat peryataan ini dikumpulkan pada saat pengataran santri sesuai jadwal
