Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
(BLUD) KEPAHIANG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Curup-Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Poli : ........................ Umum / JKN (BLUD)
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Dokter Penulis R : ....................... Rawat Jalan / Rawat Inap Jl. Raya Curup-Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Tanggal : ........................ Alergi obat : ........................ Poli : ........................ Umum / JKN
Masuk : Selesai : Dokter Penulis R : ....................... Rawat Jalan / Rawat Inap
R/ Tanggal : ........................ Alergi obat : ........................
Masuk : Selesai :
R/

Nama Pasien : Tanggal Lahir / Usia :


Tn / Ny ................................ .........................................
No. RM : .............................. BB / TB : ...... kg / ...... cm Nama Pasien : Tanggal Lahir / Usia :
Alamat : ............................... Tn / Ny ................................ .........................................
TTD (dokter penulis resep) : Dx : No. RM : .............................. BB / TB : ...... kg / ...... cm
Alamat : ...............................
TTD (dokter penulis resep) : Dx :

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN


KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
(BLUD) KEPAHIANG
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Curup-Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Poli : ........................ Umum / JKN (BLUD)
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Dokter Penulis R : ....................... Rawat Jalan / Rawat Inap Jl. Raya Curup-Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Tanggal : ........................ Alergi obat : ........................ Poli : ........................ Umum / JKN
Masuk : Selesai : Dokter Penulis R : ....................... Rawat Jalan / Rawat Inap
R/ Tanggal : ........................ Alergi obat : ........................
Masuk : Selesai :
R/

Nama Pasien : Tanggal Lahir / Usia :


Tn / Ny ................................ .........................................
No. RM : .............................. BB / TB : ...... kg / ...... cm Nama Pasien : Tanggal Lahir / Usia :
Alamat : ............................... Tn / Ny ................................ .........................................
TTD (dokter penulis resep) : Dx : No. RM : .............................. BB / TB : ...... kg / ...... cm
Alamat : ...............................
TTD (dokter penulis resep) : Dx :

Anda mungkin juga menyukai