PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK (PBK)

KEPERAWATAN 9 (PRAKTEK KEPERAWATAN

KEDARURATAN) MAHASISWA POLTEKKES
PALU JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN

Tim Penyusun :

Ismunandar, S. Kep, Ns, M. Kes

Nurlailah Umar, S.Kep., Ns., M.Kes
Supirno, S. Kep., Ns., M.Kes., M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI-DIV
KEPERAWATAN PALU
2020

1
 Visi program studi

Menghasilkan Sarjana Terapan Keperawatan yang Kompeten, berfikir

kritis, profesional dan berkarakter serta unggul dalam kegawat
daruratan masyarakat pantai pada tahun 2020

Misi program studi

a. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang berkualitas dan
berorientasi pada kebutuhan masyarakat yang bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa dan memenuhi tuntutan dunia kerja.
b. Mengembangkan Program Studi sebagai pusat penelitian dan pelatihan
kegawatdaruratan masyarakat pantai
c. Mengembangkan pengabdian kepada masyarakat yang berbasis hasil
penelitian kegawatdaruratan masyarakat pantai
d. Menjalin kerjasama Nasional dan internasional untuk memfasilitasi
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang mendukung pengembangan
kegawatdaruratan masyarakat pantai

Tujuan program studi

1. Menghasilkan sarjana terapan keperawatan yang terampil di bidang
kegawatdaruratan masyarakat pantai
2. Meningkatkan kreatifitas dosen dan mahasiswa dalam melakukan penelitian
terapan di bidang kegawatdaruratan masyarakat pantai
3. Menghasilkan karya pengabdian kepada masyarakat melalui upaya promotif,
preventif sesuai kebutuhan masyarakat
4. Mengembangkan kerjasama dan berperan serta aktif dengan pemerintah dan
stakeholder terkait dalam mengoptimalkan potensi keperawatan yang
mengacu pada kebijakan kesehatan

2
 PROTOKOL PRAKTIK KLINIK
PRODI PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES PALU
PADA MASA NEW NORMAL

TAHAP PERSIAPAN

Bagi Mahasiswa
1. Mahasiswa mendapatkan izin/persetujuan untuk mengikuti praktik klinik dari orangtua/ wali.
Hal ini dibuktikan dengan surat izin (format terlampir).
2. Mahasiswa wajib mempersiapkan APD : masker bedah, face shield/goggle, sarung tangan,
gaun dan penutup kepala.
3. Mahasiswa wajib memiliki minimal 2 baju dinas
4. Mahasiswa wajib menyerahkan surat keterangan sehat COVID-19 (Rapid test/Swab PCR)
dari puskesmas/rumah sakit yang bisa dipertanggung jawabkan
5. Mahasiswa wajib memiliki nursing kit
6. Mahasiswa wajib memiliki hand sanitizer mandiri

TAHAP PELAKSANAAN
1. Mahasiswa wajib mengikuti protokol pencegahan COVID 19 yang diselenggarakan oleh
rumah sakit/puskesmas/komunitas/lahan praktik lainnya
(Protokol ini biasanya akan disampaikan ketika orientasi di rumah sakit atau puskesmas).
Aturan terkait :
a. Melampirkan keterangan sehat COVID-19 (Rapid test/Swab PCR) dari
puskesmas/rumah sakit daerah asal yang bisa dipertanggungjawabkan
b. Surat keterangan sehat diserahkan ke Bagian Diklat
c. Jumlah peserta Didik harus mengikuti aturan protokol covid
d. Aturan Masuk dan keluar RS
e. Pemberian materi terkait protokol penggunaan APD untuk pencegahan COVID 19
f. Pembagian zona di Rumah Sakit
2. Mahasiswa wajib menggunakan seragam dinas profesi. Setelah di ruangan tempat berdinas
mahasiswa menggunakan gaun penutup dan APD lainnya sesuai indikasi tempat berdinas.
3. Selalu mempraktikkan cuci tangan 5 momen 6 langkah
4. Mahasiswa praktik dalam kelompok kecil 5 orang
5. Mahasiswa menjaga kesehatan dan istirahat yang cukup
6. Untuk knowledge dilakukan melalui daring
7. Untuk praktik klinik competency based training dibagi dalam kelompok kecil, waktu se
efisien –efektif, maksimal 50 menit.
8. Bedside teaching 50% kapasitas : 2-3 orang per kegiatan
9. Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan untuk keluar masuk ruangan. Harap
mempersiapkan diri dengan bekal makan dri rumah dan sebagainya (aturan menyesuaikan
aturan rumah sakit)

TAHAP AKHIR
1. Setelah selesai berdinas mahasiswa wajib membuka gaun dan APD. Harus mempelajari
bagaimana cara pelepasan APD dengan benar.
2. Sampai dirumah/di kos, baju dinas dan gaun segera direndam

3
 PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN
PRAKTEK KEPERAWATAN 9 (KEPERAWATAN KEDARURATAN)
MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN PALU TAHUN 2019/2020

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan kurikulum pendidikan D-IV Keperawatan yang berbasis kompetensi yang saat ini
digunakan oleh Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Program Studi D-IV ( Prodi D-IV )
Keperawatan yang bertujuan untuk menghasilkan Sarjana Terapan keperawatan yang terampil di bidang
kegawatdaruratan masyarakat pantai, maka untuk mencapai tujuan tersebut mahasiswa harus mempunyai
kemampuan akademis yang dicapai melalui proses pembelajaran di kelas ( 40% ) teori, juga harus
memiliki kemampuan profesional yang diperoleh di lahan praktek melalui Praktek Belajar Keperawatan
Laboratorium dan di Klinik ( 60%).
Praktek Belajar Klinik Keperawatan ini mutlak dilaksanakan oleh setiap mahasiswa, sehingga
mereka diharapkan dapat mengintegrasikan pemahaman teori dan dapat mengaplikasikan berbagai
konsep dalam pelayanan klinik serta mampu menjalin hubungan kerjasama yang baik antar profesi melalui
fungsi kolaborasi dalam tatanan pelayanan tim kesehatan sesuai dengan standar kompetensi
Keperawatan kedaruratan.
Praktek belajar klinik keperawatan ini mutlak dilaksanakan oleh setiap mahasiswa dan mampu
mengintegrasikan pemahaman serta aplikasi berbagai konsep dalam pelayanan klinik juga mampu
menjalin hubungan kerja sama yang baik antar profesi melalui fungsi kolaborasi dalam tatanan pelayanan
tim kesehatan sesuai dengan standar kompetensi Keperawatan Kedaruratan.

B. TUJUAN
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Program Studi D-IV keperawatan
Palu mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan kedaruratan.

C. STANDAR KOMPETENSI
1. Melaksanakan pengkajian airway, breathing, circulation (ABC)
2. Membebaskan jalan napas.

4
 3. Mengeluarkan benda asing pada saluran pernapasan atas, memberikan pernapasan buatan
4. Melaksanakan resusitasi jantung paru
5. Melakukan bebat dan bidai
6. Menghentikan perdarahan
7. Melakukan EKG Emergensi
8. Melakukan bilas lambung
9. Triage, Evakuasi korban dan transportasi korban
10. Konsep kedaruratan
11. Konsep bantuan hidup dasar
12. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus kedaruratan pada berbagai tingkat
usia

D. METODE PRAKTEK
1. Bed side teaching
2. Briefing ( Pre dan Post Conference )

E. TEMPAT PRAKTEK
Tempat praktik adalah Unit Gawat Darurat:
1. Rumah Sakit Umum Torabelo Kabupaten Sigi
2. Rumah Sakit Umum Kabelota Donggala
3. Rumah Sakit Bhayangkara Palu

F. TATA TERTIB PRAKTEK

1. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktek belajar klinik Keperawatan Praktek keperawatan 9
(Keperawatan Kedaruratan) adalah 100 %
2. Apabila mahasiswa tidak bisa hadir sesuai jadwal yang telah dibuat, maka mahasiswa wajib mengganti
praktek di lain hari setelah seluruh kegiatan praktek berakhir atas persetujuan institusi
3. Mahasiswa diwajibkan menggunakan seragam dan atribut lengkap serta jas lab sesuai ketentuan yang
berlaku di RS
4. Praktek dilakukan pagi hari pada pukul 07.00 s.d 14.00, sore pada pukul 14.00 s.d 21.00, Malam pukul
21.00 s/d 07.00 diatur dengan penanggung jawab ruangan/ klinik dari Rumah Sakit

5
 5. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan, kecuali pada jam istirahat secara bergantian
dan atas sepengetahuan kepala ruangan/CI
6. ADL dan Laporan diserahkan kepada pembimbing akademik 3 hari setelah praktek diruangan
7. Keterlambatan pengumpulan askep dan laporan nilai dipotong 0,5 % perharinya.
G. TUGAS PEMBIMBING
1. Tugas Instruktur/ Pembimbing Akademik
a. Membimbing mahasiwa sesuai metode praktek yang telah ditentukan
b. Memonitor, membimbing, dan mengarahkan mahasiswa untuk pencapaian target kompetensi
c. Memantau pencapaian kompetensi mahasiswa
d. Memberikan reinforcement atas pencapaian target kompetensi
e. Memberikan teguran dan sanksi kepada mahasiswa yang bertindak tidak sesuai aturan
f. Membantu mahasiswa dalam memilih pasien kelolaan
g. Membimbing mahasiswa dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada Pasien
h. Menyetujui Askep yang dibuat oleh mahasiswa
i. Mengambil penilaian mahasiswa di ruangan dan merekap nilai mahasiswa
j. Memberikan hasil rekap penilaian mahasiswa kepada unit Akademik.

2. Tugas Clinical Instruktur/ Pembimbing Ruangan

a.Melakukan kerjasama dengan pembimbing pendidikan dalam rangka kelancaran pelaksanaan
belajar klinik sesuai metode praktek yang telah ditentukan
b.Mengikuti kegiatan bimbingan sesuai metode yang telah di tentukan
c. Memfasilitasi kelengkapan bahan peralatan dan pasien yang di jadikan sumber pengalaman kerja
d.Memantau mahasiswa dalam melaksanakan tindakan keperawatan
e.Memantau mahasiswa dalam pengisian buku kompetensi
f. Memotivasi minat dan semangat belajar untuk meningkatkan kemampuan mahasiswa
g.Memantau mahasiswa saat melaksanakan Asuhan keperawatan pada pasien
h.Melakukan bimbingan Askep
i. Menyetujui Askep yang dibuat oleh mahasiswa
j. Mengetahui pasien yang di rawat oleh mahasiswa
k. Memantau pelaksanakan praktek yang meliputi kemampuan, ketaatan mematuhi aturan dan
kebijakan RS serta institusi pendidikan, memberikan teguran jika terjadi pelanggaran

6
 l. Mengarahkan dan membimbing mahasiswa dalam rangka pencapaian target kompetensi yang di
harapkan
m. Menandatangani lembar kompetensi mahasiwa
n.Memberikan penilaian pencapaian target kompetensi mahasiswa

H. ALOKASI WAKTU
Praktek Belajar Klinik Keperawatan Praktek keperawatan 9 (Keperawatan kedaruratan) ini
mempunyai beban 2 SKS. Waktu Pelaksanaan praktek selama 14 hari (Tanggal 25 Januari sampai
dengan 6 Februari 2021)

I. EVALUASI
1. Komponen penilaian:
Asuhan Keperawatan terdiri dari:
a. Laporan dan ADL 20 %
b. Resume kasus 40 %
c. Kompetensi 40 %

2. Cara penilaian :
a. Mahasiswa membuat Laporan dan ADL yang di konsulkan pada CI ruangan dan pembimbing
Rumah Sakit dan pembimbing akademik
b. Kompetensi yang dicapai di Rumah Sakit di isi oleh Pembimbing Rumah Sakit.
c. Seminar dilakukan pada akhir kegiatan praktek

3. Kriteria Lulus :
Nilai batas lulus : 3 atau 80
Mahasiswa yang belum lulus diruangan tersebut akan melakukan praktek ulang dengan
terlebih dahulu menyelesaikan administrasi.

7
J. PESERTA PRAKTEK
Peserta Praktek Belajar Klinik Keperawatan Praktek keperawatan 9 (Keperawatan Kedaruratan)
adalah mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Program Studi D-IV Keperawatan
Palu tingkat IV Semester VII reguler sebanyak 47 orang (Daftar nama terlampir )

K. PEMBIAYAAN
Sumber pembiayaan pelaksanaan Praktek belajar Klinik Keperawatan Praktek keperawatan 9
(Keperawatan Kedaruratan) bersumber dari DIPA Poltekkes Kemenkes Palu tahun 2021
L. LAIN – LAIN
Dalam melaksanakan penggantian dinas yang diakibatkan oleh keadaan sakit, izin dan alpa
ketentuannya adalah sebagai berikut :
Sakit : 1 hari mengganti 1 hari.
Izin : 1 hari mengganti 1 hari.
Alpa : 1 hari mengganti 3 hari.

Palu, 15 Januari 2021

Kaprodi D-IV keperawatan Palu Koordinator MK

Iwan, S.Kep., Ns., M.Kes Ismunandar, S.Kep., Ns., M.Kes

NIP: 19770326 200312 1 004 NIP: 19711114 199803 1 002

8
Lampiran 1

Daftar nama mahasiswa

No Nama Kelompok Tempat Praktik

1 1. ANDI NUR FAHRUL ADITYA
2. AYU LESTARI
3. INDRI
4. INDRIANI
5. MIFTAH
6. MOHAMMAD RIZKI
7. NI LUH NILA SAVITRI
8. NUR FITRI RAHMAYANTI
9. NI NYOMAN AYU PRISKILA
10. NINING
11. MERLIN JULFIANI I RSU Torabelo Sigi
12. NUR INDAH
13. PUTRI ULUL AZMI
14. RAHAYU
15. RARASINTA LOTU
16. YENI OKTAFIANTI
17. YUNITA S.ALI
18. MOH. SATYA RISWANDHI
19. FATMAWATI
20. REYMUNDUS

2. 1. AGUNG OKTAVIAN
2. AGUNG SAPUTRA
3. AKBAR HIDAYATULLAH
4. ALDI
5. DZUL ADHAN GHIFARI
6. HAMARTYA UTAMI CHANDRA
7. HANY OKTAVIANI PAKAYA
8. HERLINA MAHMUD II UGD RS
9. INDRIT FITRIANI
10. INTAN APRILIA
11. MEGAFINI
12. NUR IZLAH S. MAKKULAU
13. RINI HARDIANTI
14. RIRIN FARHANA
15. RIZKI

3. 1. ADITYA PRATAMA
2. AGNES SAWITA DEWA
3. DHINI NURSAFIRA NDEO
4. DJULFAHRU POLONTALO

9
5. LIANA ROS
6. LISA ANGRAINI IV UGD RS Bhayangkara
7. NUR ZAHRA
8. NURHAFIFAH
9. SALSABILLAH BAJAMAL
10. SITI RAHMA
11. SYAHRUL RAMADHAN
12. ULVIA KURNIAWATI

Palu, 15 Januari 2021

Kaprodi D-IV keperawatan Palu Koordinator MK

Iwan, S.Kep., Ns., M.Kes Ismunandar, S.Kep., Ns., M.Kes

NIP : 19770326 200312 1004 NIP: 19711114 199803 1 002

10
Lampiran 2
Daftar Pembimbing

No Nama Ruangan/Rumah Sakit

1. 1. Nurlailah Umar, S.Kep., Ns., M.Kes
2. UGD RSU Torabelo Sigi

2. 1. Supirno, S. Kep, Ns., M. Kes., M.Kep

2. UGD RS Kabelota Donggala

1. Ismunandar, S. Kep, Ns, M. Kes UGD RS Bhayangkara Palu

2.

Palu, 15 Januari 2021

Kaprodi D-IV keperawatan Palu Koordinator MK

Iwan, S.Kep., Ns., M.Kes Ismunandar, S.Kep., Ns., M.Kes

NIP : 19770326 200312 1004 NIP: 19711114 199803 1 002

11
 Lampian 3

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : .......................................................................

NIM : .......................................................................
Tempat praktik : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : .......................................................... L/P
Tempat/tgl lahir : ..........................................................
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/IV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : ..........................................................
Status perkawianan : Kawin/Belum/ (Cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Tanggal Masuk RS : ..........................................................
No. Reg : ..........................................................
Tanggal Pengkajian : ..........................................................
Diagnosa Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Jenis kelamin : ..........................................................
Agama : ..........................................................
Suku : ..........................................................
Hubungan dgn pasien : ..........................................................
Pendidikan terakhir : ..........................................................

12
 Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
II. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Breathing + Ventilation :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d. Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
e. Exposure :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
f. Folley Catheter :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
g. Gastric Tube :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
h. Heart Monitor :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

13
 2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe Examination :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. Pemeriksaan Tanda Vital :
Nadi :
Pernafasan :
Tekanan Darah :
Suhu :
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
.........................................................................................................................
A (Allegy) :
.........................................................................................................................
M (Medication) :
.........................................................................................................................
P (Past History) :
.........................................................................................................................
L (Last Orar Intake) :
.........................................................................................................................
E (Event Leading):
.........................................................................................................................
3. Pemeriksaan Rontgen:
a. Servical lateral : .............................................................................................
b. Toraks(ap) : .............................................................................................
c. Pelvis(ap) : .............................................................................................
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
b. Urine

14
 Target Kompetensi Praktek keperawatan 9 (Keperawatan Kegawatdaruratan)

Targe para para Tg Tg para

No Uraian
t Tgl f Tgl f l paraf l f Tgl paraf
Melaksanakan pengkajian airway, breathing, circulation (ABC)
1 10
(ditunjukkan dengan pengkajian yang telah dibuat)                    
2 Membebaskan jalan napas. 5                    
Mengeluarkan benda asing pada saluran pernapasan atas,
3 2
memberikan pernapasan buatan                    
4 Melaksanakan resusitasi jantung paru 1                    
5 Melakukan bebat dan bidai 1                    
6 Menghentikan perdarahan 1                    
Melakukan EKG Emergensi
7 1
                   
8 Melakukan bilas lambung 1                    
9 Triage, Evakuasi korban dan transportasi korban 10                    
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus
10 kedaruratan pada berbagai tingkat usia (ditunjukkan dengan laporan 10
askep/resume yang telah dibuat)                    

Palu,
Mengetahui Pembimbing Klinik
Pembimbing Akademik

15
16
 INSTRUMEN CEKLIST OBSERVASI PENGKAJIAN

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk mahasiswa:

1. Baca seluruh format ini dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SPO sesuai kebutuhan (JIka
diperlukan)
3. Berikan instruksi yang jelas dengan mahasiswa

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

Nama Penguji : Ruangan :

Kompetensi No :
Instruksi Untuk Peserta : Lakukan pengkajian pada pasien yang disediakan

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan

No Pencapaian
KPK Keterampilan Indikator Ketercapaian YA TIDAK
4 3 2 1
1.6 Menunjukkan 1. Kebutuhan alat dan bahan
cara/tehnik diidentifikasi sesuai standar
memperoleh data dan 2. Data riwayat keperawatan
informasi diidentifikasi
3. Data pemeriksaan fisik diidentifikasi
4. Data pemeriksaan penunjang termasuk
laboratorium dan diagnostik
diidentifikasi

1.7 Mengidentifikasi 1. Data hasil anamnesa dan pemeriksaan

masalah pasien fisik diklasifikasi
2. Data hasil pemeriksaan fisik abnormal
diidentifikasi
3. Masalah keperawatan diidentifikasi

1.8 Mencatat data dan 1. Hasil pengkajian dicatat

masalah 2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

KETERANGAN :

1. = Tidak Melakukan
2. = Melakukan tapi tidak lengkap
3. = Melakukan lengkap tapi tidak sistematis
4. = Melakukan dengan tepat dan sistematis

17
Umpan Balik Untuk mahasiswa :

Tanda Tangan Peserta ........................................ Tanggal ..............................................

Tanda Tangan Penguji ...................................... Tanggal..............................................

18
 INSTRUMEN CEKLIST OBSERVASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk mahasiswa:

4. Baca seluruh format ini dengan seksama
5. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SPO sesuai kebutuhan (Jika
diperlukan)
6. Berikan instruksi yang jelas dengan mahasiswa
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan

PENCAPAIAN
No KETRAMPILAN INDIKATOR KETERCAPAIAN YA TIDAK
4 3 2 1
1. Rumusan diagnosa Rumusan Diagnosa Keperawatan
keperawatan merefleksikan menggambarkan kondisi pasien ditulis
kondisi pasien secara spesifik lengkap

2. Menulis rasional struktur Rasional diagnosa keperawatan ditulis

diagnosa dengan tepat

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

KETERANGAN :

1. = Tidak Melakukan
2. = Melakukan tapi tidak lengkap
3. = Melakukan lengkap tapi tidak sistematis
4. = Melakukan dengan tepat dan sistematis

Umpan Balik Untuk mahasiswa :

Tanda Tangan Peserta ........................................ Tanggal ..............................................

Tanda Tangan Penguji ...................................... Tanggal..............................................

INSTRUMEN CEKLIST OBSERVASI PERENCANAAN

19
Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk mahasiswa:
1. Baca seluruh format ini dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SPO sesuai kebutuhan (JIka
diperlukan)
3. Berikan instruksi yang jelas dengan mahasiswa
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan

PENCAPAIAN
No KETRAMPILAN INDIKATOR PENCAPAIAN YA TDK
4 3 2 1
1. Memprioritaskan Masalah yang didapat dari hasil analisis data dinilai
masalah keperawatan berdasar teori kebutuhan dasar manusia dan
yang ditemukan urgensinya

2. Merumuskan tujuan Tujuan dan kriteria hasil ditetapkan berdasarkan

dan kriteria hasil kebutuhan pasien dengan kriteria spesifik, dapat
diukur, dapat dijangkau, realistik dan memiliki
kesesuaian waktu

Kriteria hasil yang menggambarkan indikator

pencapaian tujuan dirumuskan

3. Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk

Mengidentifikasi mengatasi masalah keperawatan
intervensi sesuai tujuan Tindakan keperawatan ditetapkan berdasarkan
tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif

4. Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat

Mencatat rencana
Rumusan tujuan dan kriteria hasil dicatat
asuhan keperawatan ke
dalam format yang ada Alternatif tindakan yang dipilih berdasar tujuan
dicatat

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

KETERANGAN :
1. = Tidak Melakukan
2. = Melakukan tapi tidak lengkap
3. = Melakukan lengkap tapi tidak sistematis
4. = Melakukan dengan tepat dan sistematis
Umpan Balik Untuk mahasiswa :

20
Tanda Tangan Peserta ........................................ Tanggal ..............................................

Tanda Tangan Penguji ...................................... Tanggal..............................................

21
 INSTRUMEN CEKLIST OBSERVASI EVALUASI KEPERAWATAN

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk mahasiswa:

1. Baca seluruh format ini dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SPO sesuai kebutuhan (JIka
diperlukan)
3. Berikan instruksi yang jelas dengan mahasiswa
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan

No KETRAMPILAN
1. Mengkaji status dan kondisi
kesehatan pasien
Mengidentifikasi indikator
keberhasilan tujuan
perawatan
2. Menunjukkan pengumpulan
bukti sesuai kriteria tujuan
3. Membuat kesimpulan hasil
perawatan
4. Merumuskan tindak lanjut
asuhan keperawatan pasien
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:
PENCAPAIAN
INDIKATOR KETERCAPAIAN YA TIDAK
4 3 2 1
Data objektif dan subjektif dikumpulkan
secara sistemik
Status kesehatan pasien dinilai secara total
dengan mempertimbangkan faktor-faktor
fisik, psikologis, emosional, sosiokultural dan
spiritual
Sumber dan informasi primer dan sekunder
dikaji
Data dan informasi dianalisa
Hasil akhir yang diharapkan diidentifikasi
dengan melibatkan pasien
Keberhasilan dan kegagalan asuhan
keperawatan ditemukan berdasarkan tujuan /
hasil akhir
Kaji ulang diterapkan
Diagnosa, tujuan dan intervensi keperawatan
yang sudah tercapai dihentikan
....... Kompeten .... Belum Kompetensi

KETERANGAN :

1. = Tidak Melakukan
2. = Melakukan tapi tidak lengkap
3. = Melakukan lengkap tapi tidak sistematis
4. = Melakukan dengan tepat dan sistematis

Umpan Balik Untuk mahasiswa :

22
Tanda Tangan Peserta ........................................ Tanggal ..............................................

Tanda Tangan Penguji ...................................... Tanggal..............................................

23
 INSTRUMEN CEKLIST OBSERVASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk mahasiswa:

1. Baca seluruh format ini dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SPO sesuai kebutuhan (JIka
diperlukan)
3. Berikan instruksi yang jelas dengan mahasiswa
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan

PENCAPAIAN
No KETRAMPILAN INDIKATOR KETERCAPAIAN YA TIDAK
4 3 2 1
1. Menulis seluruh data dan Daftar kebutuhan alat/format diidentifikasi
informasi tentang pasien dan sesuai standar
tindakan yang diberikan Kelengkapan format diidentifikasi
dalam dokumen pasien
2. Menulis diagnosa Format yang terkait dengan diagnosa
keperawatan keperawatan diisi dengan lengkap sesuai
standar
Tulisan dapat dibaca dengan jelas
3. Format yang terkait perencanaan pasien diisi
Mencatat perencanaan
dengan lengkap sesuai standar
pasien
Tulisan dapat dibaca dengan jelas
4. Format yang terkait respon pasien dan hasil
Mencatat respon pasien dan
evaluasi diisi dengan lengkap sesuai standar
hasil evaluasi
Tulisan dapat dibaca dengan jelas
5. Format dokumentasi diperiksa dan
ditandatangani
Menanda tangani catatan Data isian pada format-format dokumentasi
keperawatan diperiksa keabsahannya
Koreksi dilakukan jika ada kesalahan tidak
sesuai dengan standar
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
KETERANGAN :

1. = Tidak Melakukan
2. = Melakukan tapi tidak lengkap
3. = Melakukan lengkap tapi tidak sistematis
4. = Melakukan dengan tepat dan sistematis

Umpan Balik Untuk mahasiswa :

24
Tanda Tangan Peserta ........................................ Tanggal ..............................................

Tanda Tangan Penguji ...................................... Tanggal..............................................

25
 FORMAT PENILAIAN SIKAP DAN KETERAMPILAN

Tempat Praktik : Semester : Ganjil/VII

Lama Praktik : 2Mingg T.A : 2020/2021
u
No ASPEK YANG DI NILAI ANGKA HURUF KET
A SIKAP
1. Kejujuran
2. Prakarsa
3. Tanggung Jawab
4. Disiplin
5. Hubungan dengan orang lain
6. Kepemimpinan
Jumlah Rata-rata
B KETERAMPILAN
1. Kelengkapan alat
2. Kecakapan dalam menjalankan
Askep
a. Ketelitian
b. Menjaga Sterilisasi
c. Prosedur Kerja/ sistematika
3. Hasil kerja yang dicapai
C LAPORAN KASUS (ASKEP/RESUME)
1. Kelengkapan Pengkajian/Data
2. Ketepatan Menentukan
Diagnosa/ Masalah
3. Kelengkapan Perencanaan
Tindakan (Planning)
4. Pelaksanaan Rencana Asuhan
5. Kerapihan Pendokumentasian
Jumlah Rata-rata

Absen Praktik :
Alpa :
Izin :
Sakit :
Petunjuk Penilaian Sikap :
≥ 80 : BS Baik Sekali 50-59 : K = Kurang
70 - 79 : B Baik 40-49 : KS = Kurang Sekali
60 - 69 : C Cukup ˂ 39 : G =Gagal

………, ……………………….
Mahasiswa, Pembimbing Praktek/ CI,

……………………………. ……………………………….
NIM. Nip.
EVALUASI PENAMPILAN (CHECKLIST)

26
 PENILAIAN SEMINAR

Nama Mahasiswa : Nim :

Topik : Pembimbing :
Hari/ Tanggal : Ruangan :

ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET

1 Penyaji mempersiapkan
15
presentasi dengan baik
2 Tujuan presentasi
dikemukakan (di definisikan) 10
dengan jelas
3 Topik yang dipilih sesuai
dengan materi yang 15
disampaikan
4 Penyaji menerangkan konsep/
15
informasi dengan jelas
5 Penyaji mendorong untuk
15
diskusi dengan baik
6 Isu masalah selama presentasi
di diskusi/ di analisa secara 15
tepat
7 Pemakaian audio visual dan
materi presentasi di gunakan 10
dengan tepat
8 Pembagian waktu diatur
5
dengan tepat
TOTAL 100

∑ Nilai
Total nilai = X 100 % =
100
……, ……………………….

Pembimbing Praktek/ CI,

……………………………….

DAFTAR PUSTAKA

Panduan Gawat Darurat Jilid 2. Gaya Baru, Jakarta.

Nuralim M, dr, 2010, Buku Panduan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS),
Brigade Siaga Bencana, Makassar

27
Jeffrey M. C & scott K, (2012). Master Plan Kedaruratan Medik (Bahasa Indonesia).
Bina Aksara Publisher. Pamulang Tangerang Selatan
Jacob, dkk,2014, Buku Ajar Clinical Nursing Procedures, PT Binarupa Aksara,
Jakarta
Kartikawati, 2011, Buku Ajar Dasar Dasar Keperawatan Gawat Darurat, Salemba
Medika, Jakarta
Purwadianto & Sampurna, 2000, Kedaruratan Medik Pedoman Penatalaksanaan
Praktis, Edisi Revisi, Binarupa Aksara, Jakarta
Thygerson Alton, dkk, 2011, Pertolongan Pertama, Edisi Kelima, PT Gelora Aksara
Pratama Jakarta
Unhas, 2015, Buku Panduan Untuk Provider BCLS + AED, Pusat Pelatihan
Manajemen Kegawatdaruratan Dan Bencana, Makassar
Depkes RI, 2004, Sistem Penanggulangan Gawat Terpadu ( SPGDT ), Direktorat
Pelayanan Medik Jakarta

28