Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DIAN WIDIYANTI PUTRI

NIM :

PROGRAM STUDI NERS

Sekolah Tinggi Indonesia Maju

2020

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada klien Ny.R dengan CKD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
No. RM : 0662345
Inisial Klien : Ny. R
Usia : 64 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat
Tanggal Masuk : 17 juli 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2020

B. Identitas Keluarga yang bertanggung jawab :


Inisial Keluarga : Tn. A
Usia : 47 Thn
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan lemes,mual dan muntah
oedem di extremitas atas dan bawah di tangan dan kaki, sesak nafas, asidosis metabolic

II. Riwayat Kesehatan :


a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat Masuk Rumah Sakit :
Klien masuk ke RS sejak tanggal 17 Juli 2020, klien sekarang di rawat di ruang ICU
atas instruksi dokter klien mendapat terapi untuk cuci darah.
Saat Melakukan Pengkajian :
Klien mengatakan lemes,mual dan muntah oedem di extremitas atas dan bawah di
tangan dan kaki, sesak nafas,

b. Riwayat Kesehatan Dahulu :


Keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat
penyakit dahulu klien terdapat DM kurang lebih 14 tahun, asma sudah dari muda,
riwayat hipertensi 7 tahun, pernah menderita stroke tetapi sudah sembuh. Klien
sudah 6x masuk rumah sakit

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :


Keluarga ps mengatakan tidak tahu menahu penyakit yang di derita ibu ps, tetapi
saudara klien juga mempunyai penyakit yang sama yaitu DM dan hipertensi tetapi
tidak ada yang menderita gagal ginjal (CKD).

III. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

IV. Profil Life System


A. Activities of daily living

No ADL Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

1 Nutrisi Klien mengatakan, Mengatakan nafsu


Makanan nafsu makan baik-baik makannya
saja, jarang makan
Jenis berkurang
daging, makan sayur-
sayuran lebih sering. karena  terkadang
mual jika makan.
Rendah proyein
dan rendah garam
Frekuensi 3x1 sehari 3x1 sehari

Porsi habis 1 porsi ½ porsi

Makanan Kesukaan tape singkong bubur sumsum

Makanan Pantangan tidak ada tidak ada

Nafsu Makan baik menurun

Cara makan sendiri / sendiri dibantu


dibantu

Kesulitan makan tidak ada tidak ada

Masalah tidak ada tidak ada

Minum air putih, teh manis air putih


Jenis

frekuensi air putih 3-4 gelas, teh 1-2 gelas


manis 2 gelas sehari

Jumlah (cc) 1500 cc 300-450 cc perhari

Cara minum dibantu / sendiri sendiri


sendiri

Masalah tidak ada tidak ada

2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x per hari 1-2x perhari

Waktu pagi tidak tentu

Warna sesuai warna feses sesuai warna feses

Konsistensi lunak lunak

Obstipasi tidak ada tidak ada

Penggunaan pencahar tidak ada tidak ada

Diare tidak ada tidak ada

Stoma tidak ada tidak ada

Cara pengeluaran otomatis otomatis

Masalah

BAK
Frekuensi 3-4 kali 1-2 kali

Jumlah 800 cc 300 cc

Warna kuning jernih kuning jernih

Bau, darah, lendir tidak ada tidak ada

Kesulitan harus dibantu keluaraga menggunakan


ke akmar mandi pampers

Inkontinensia tidak ada tidak ada

Hematuria tidak ada tidak ada

Penggunaan kateter tidak ada tidak ada

Cara pengeluaran otomatis otomatis


Masalah keterbatasan aktivitas keterbatasan
aktivitas

3 Istirahat dan Tidur

Waktu tidur malam 7-8 jam 4-5 jam

Waktu tidur siang 1 jam tidak tidur siang

Lamanya 9 jam 5jam

Kebiasaan pengantar tidur berdoa berdoa

Ada tidaknya masalah tidur tidak ada sering terbangun


karena sesak nafas
terutama di malam
hari

Kebiasaan yang dilakukan nonton berdzikir


saat istirahat

Masalah tidak ada gangguan pola


tidur

4 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x1 1x

Penggunaan sabun / tidak ya tidak

Cara melakukan sendiri / dibantu ke kamar mandi di seka keluarga di


dibantu tempet tidur

Masalah keterbatasan aktivitas keterbatasan


fisik aktivitas fisik

Oral Hygiene
Frekuensi 2x 1x

Penggunaan sikat gigi / ya tidak


tidak

Penggunaan pasta gigi / ya tidak


tidak
Cara melakukan sendiri dibantu

5 Aktivitas / latihan
Olah raga tidak tidak

Kegiatan diwaktu luang nonton dzikir

Cara melakukan (sendiri / dibantu atau dipapah bedrest dibantu


dibantu) keluarga keluarga dan
perawat

Masalah keterbatasan aktivitas keterbatasan


fisik aktivitas fisik

B. Kebiasaan

Minum the manis di pagi dan sore hari

V. Profil Psikososial

pasien mengetahui jenis penyakitnya dan merasa sedih ketika tahu penyakitnya akan
lama sembuhnya. Menurut klien penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Tuhan.
Pasien mengatakan dirinya sudah tua dahulu ketika masih muda segala urusan rumah
tangganya dia yang pegang naum sekarang ketika sakit urusan rumah tangganya di
serahkan semuanya kepada anak-anak dan menantunya. Suami klien sudah lama
meninggal jadi ps tinggal bersama anaknya.

VI. Pola Nilai / Kepercayaan


A. Kegiatan keagamaan yang dijalani
Sholat, dan Mengikuti pengajian
B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan
Tidak ada
C. Lain – lain

VII. Keadaan Umum


GCS (tingkat kesadaran)
Eye (E) : 4 Verbal (V) : 6 Motorik (M) : 4
VIII. Vital Sign
Suhu : 36 ◦C
Tek. Darah (TD) : 180/100 mmHg
Frek. Nadi : 100x/menit
Frek. Nafar (RR) : 30x/menit

IX. Pemeriksaan Fisik


1. Kepala :
Inspeksi : Muka simetris, Warna Rambut mulai beruban, Kulit kepala bersih
tidak ada lesi, tidak ada deformasi.
Palpasi : bentuk kepala bulat tidak ada benjolan dan kelainan

2. Mata :
Inspeksi :
Bentuk bola mata bulat (sferik), konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor,
gerakan mata tidak kaku dan dapat bergerak bebas, lapang pandang luas,Kulit
pada sekitar daerah mata tampak keriput.
Palpasi :
tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan.

3. Telinga :
Inspeksi :
daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna coklat dan
kotor, pendengaran sedikit terganggu karena bisa mendengar ketika suara di
keraskan sedikit.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

4. Mulut :
Inspeksi :
Mukosa bibir kering, susunan gigi sudah tidak lengkap lagi, faring tidak ada
pembengkakan, ovula tidak ada pembengkakan, dan terdapat bau mulut.
Palpasi :
Tonsil tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi
5. Hidung :
Inspeksi :
Bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,tidak ada
penyumbatan, terdengar suara mengi, terpasamg O2 3/lpm.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinus

6. Leher dan Tenggorokan :


Inspeksi :
Bentuknya simetris, warna kulit normal, bergerak bebas serta tidak kaku.
Palpasi :
Tidak ada pembengkakan, tidak ada tumor, dan dapat bergerak bebas serta tidak
kaku, kelenjar limfe tidak ada pembengkakan , kelenjar tiroid tidak ada
pembengkakan.

7. Kardiovaskuler :
Inspeksi :Bentuk dada simetris
Palpasi : Iktus kordis teraba di interkostal ke 5
Perkusi : Pekak / Datar / Redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal
BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB

8. Paru-paru :
Inspeksi :bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri
Kulit : normal, tidak ada lesi
Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal
Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 28x/menit dan ireguller, Suara mengi
9. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen pasien tampak buncit
Auskultrasi : Peristaltik usus 22x/menit
Palpasi : Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12x / menit

10. Gastrointestinal :
Palpasi : tidak ada Haemoroid

11. Integument :
Inspeksi : Kulit tampak keriput
Palpasi :Turgor kulit tidak elastis

12. Musculoskeletal :
Inspeksi : Ekstremitas bawah nampak oedem
Palpasi : Turgor kulit tidak elastis
Kapilari refill > 3 detik

13. Neurologi (nervus 1-12)

Pandangan mata kabur

X. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

No Nama Pemeriksaan Nilai Nilai Normal


1 Hemoglobin 7,7 12 – 16
2 Leukosit 9700 5000 – 10000
3 Hematokrit 22 36 – 48
4 Trombosit 237 150 – 390
5 Ureum 237 15 – 40
6 Kreatinin 6,6 0,5 – 0,9
7 Natrium 136 135 – 145
8 Kalium 4,6 3,5 – 5,0
9 Klorida 116 98 – 106
10 Gds 117 74 – 139
11 Hbsag negative negative
12 Hiv negative negative

XI. Terapi Saat ini (tulis dengan rinci)


No Jenis terapi obat Indikasi/kegunaan Dosis Rute

1 furosemid deuretik 1x1 amp IV


2 amlodipin anti hipertensi 3 x 10 mg oral
3 omeprazole anti emetik 2 x 30mg IV
4 glikuidon anti hiperglikemia 3 x 10 mg oral
5 ventolin anti spasmodik, 2x 1 Inhalasi
bronchodilator
6 ambroxol mukolitik 3x1 Sdm oral
FORMAT ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. R NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIK : 0662345 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : HCU

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :

- Keluarga ps mengatakan Penurunan haluaran urin dan Kelebihan volume cairan


ibunya mengeluh lemas, mual fungsi ginjal
muntah serta begah kalau
buat nafas, tangan dan
kakinya bengkak, ibunya
mempunyai penyakit DM sejak
14 tahun yang lalu, riwayat
darah tinggi dan riwayat
terkena stroke 7 tahun yang
lalu,, aktifitas ibunya di bantu
seluruhnya oleh keluarga,
makannya habis 5 sendok dan
untuk minumnya banyak ± 2
gelas/ hari atau sekitar 500 cc,
BAK ibunya tidak banyak
hanya ± 400 cc/hari
DO :

- Ps tampak pucat dengan


hasil lab HB : 7,7,UR : 237,
CR : 6,6, GDS : 119

- Oedem pada extremitas atas


dan bawah

- TD: 140/80, N: 86/menit, RR:


28/menit, S: 36.1C, BB pre
HD: Kg

- Ps tampak berbaring di
tempat tidur saja

- Hasil USG abdomen : Ginjal


tampak mengecil

- Tangan kanan dan kedua


kaki tampak oedem

- Turgor kulit jelek

DS :

Klien mengatakan nafasnya


masih sesak, ada riwayat asma
sejak dari muda,pusing dan
lemas

DO :

- Terpasang Oksigen 3 lpm

- TD : 140/80, RR : 28/menit

- Terdengar suara mengi


- HB : 7,7 Penurunan ekspansi paru

- Hasil lab thorak : Gangguan pola nafas

kardiomegali tanpa
bendungan

- Ps hanya terbaring saja

- Posisi pasien semifowler

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH)

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

NAMA PASIEN : Ny.R NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS : 0662345 NIM : 2020152003

GIAGNOSA MEDIS : CKD

NO TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF


KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 17 Kelebihan Tujuan: Fluid Management :


juli volume cairan Setelah dilakukan 1. Timbang berat
berhubungan asuhankeperawatan badan,keseimbangan
2020
dengan selama 3x24 jam masukan dan mengkaji
penurunan volume cairan
haluaran, turgor status cairan
haluaran urin seimbang.
kulit dan adanya
dan fungsi ginjal Kriteria Hasil: edema
Terbebas dari 2. Batasi masukan
edema, efusi, cairan
anasarka 3. Identifikasi sumber
Bunyi nafas potensial cairan
bersih,tidak adanya 4. Jelaskan pada pasien
dipsnea dan keluarga mencegah
Memilihara rasional pembatasan cairan
tekanan vena cairan bertambah
sentral, tekanan
5. Kolaborasi Dian
kapiler paru,
output jantung pemberian cairan
WP
sesuai terapi.
Vital sign normal.
6. Ambil sampel darah
dan meninjau kimia
darah (misalnya agar pasien
BUN, kreatinin, dan keluarga
natrium, pottasium, mengikuti
tingkat phospor) anjuran
sebelum perawatan petugas
untuk mengevaluasi
respon thdp terapi.
7. Rekam tanda vital: mengurangi
berat badan, denyut oedema
nadi, pernapasan,
dan tekanan darah
untuk mengevaluasi
respon terhadap
terapi. mengevaluasi
8. Sesuaikan tekanan hasil terapi
filtrasi untuk
menghilangkan
jumlah yang tepat
dari cairan berlebih
di tubuh klien.
9. Bekerja secara
kolaboratif dengan
pasien untuk
menyesuaikan
panjang dialisis,
peraturan diet,
Tujuan : keterbatasan cairan
Setelah dilakukan dan obat-obatan
asuhan untuk mengatur
keperawatan cairan dan elektrolit
selama 3 x 24 jam pergeseran antara
pola nafas adekuat.
pengobatan
Kriteria Hasil:
Peningkatan
ventilasi dan Respiratory Monitoring mengetahui
oksigenasi yang 1. Monitor rata – rata, keadaan
adekuat kedalaman, irama dan umum pasien
Bebas dari tanda usaha respirasi
tanda distress 2. Catat pergerakan
pernafasan dada,amati
Suara nafas yang kesimetrisan,
bersih, tidak ada penggunaan otot
sianosis dan tambahan, retraksi
dyspneu (mampu
otot supraclavicular
mengeluarkan
sputum, mampu dan intercostal
bernafas dengan 3. Monitor pola nafas :
mudah, tidak ada bradipena, takipenia,
pursed lips) kussmaul,
Tanda tanda vital hiperventilasi, cheyne
dalam rentang stokes
normal 4. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Oxygen Therapy
1. Auskultasi bunyi
nafas, catat adanya
crakles
2. Ajarkan pasien nafas
dalam
3. Atur posisi
senyaman mungkin untuk menilai
4. Batasi untuk pola nafas
Gangguan pola
beraktivitas pasien
nafas
Kolaborasi
berhubungan
pemberian oksigen
dengan
penurunan
ekspansi paru menilai ada
tidaknya
sesak nafas

untuk menilai
pola
pernafasan
pasien

memonitor
adanya bunyi
suara
tambahan

menilai pola
nafas pasien

untuk
meningkatka
n oksigen

membantu
proses
pernafasan
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Ny.R NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS : 00662345 NIM :2020152003

RUANG RAWAT : HCU

TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF


KEPERAWATAN (TINDAKAN
KEPERAWATAN)

17- Kelebihan volume 09.00 menimbang berat badan, BB : 56kg turgor Dian
7-20 cairan keseimbangan masukan dan kulit tidak elastis, WP
berhubungan haluaran, turgor kulit dan
oedema pada
dengan penurunan adanya edema.
haluaran urin dan ekstremitas bawah
fungsi ginjal
pasien dan
menjelaskan pada pasien
keluarga
11.00 dan keluarga rasional
mengatakan akan
pembatasan cairan
mengikuti anjuran
petugas

TD : 160/100
mmHg N :
13.00 mengukur tanda-tanda vital 100x/mnt S : 36 C

RR: 24x/mnt

pasien tampak
sesekali batuk, dan
menghirup uap
memberikan terapi inhalasi :
14.00 Ventolin sesuai hasil dengan baik
kolaborasi
18- Gangguan pola 08.00 Monitor pola nafas : masih terdapat Dian
7-20 nafas berhubungan bradipena, takipenia, takipenia dan nafas WP
dengan penurunan kussmaul, hiperventilasi, kussmaul.
ekspansi paru cheyne stokes

retraksi dinding
Mengamati pergerakan
dada dada (+), dada
10.00 simetris.

pasien kooperatif
dan mau meminum
memberikan terapi oral:
obatnya
ambroxol, glikuidon dan
12.00 ampodipin sesuai hasil
kolaborasi
darah diambil 5cc
13.00
mengambil spesimen darah

TD : 150/90mmHg
14.00 N: 80x/mnt, S ;
mengukur tanda-tanda vital
36C, RR : 24x/mnt

19- Kelebihan volume 08.00 mengajarkan teknis nafas pasien mengatakan Dian
7-20 cairan dalam dan memberikan lebih nyaman WP
berhubungan posisi semifowler
dengan penurunan
haluaran urin dan
fungsi ginjal intake 600cc
09.00 mengukur intake dan output
pasien output 400cc

Gangguan pola
nafas berhubungan
dengan penurunan memberikan terapi inhalasi pasien mengatakan
ekspansi paru ventolin sesuai hasil
13.00 lebih nyaman
kolaborasi
setelah diuap
FORMAT EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny.R NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS : 00662345 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : HCU


DIAGNOSA TANGGAL/ EVALUASI NAMA/PARAF
KEPERAWATAN WAKTU

Kelebihan volume 20-7-20 S: Dian WP


cairan berhubungan
dengan penurunan - Ps mengatakan merasa sakit ketika
di tusuk di daerah femoral
haluaran urin dan
- Ps mengatakan tidak nyaman di
fungsi ginjal tusuk di daerah femoral
O:

- HD berjalan lancar 4 jam


- Akses daerah penusukan femoral
- Tanda perdarahan tidak ada
- Akses tampak lancar sampai HD
selesai, sesekali akses mengalami
gangguan seperti tersendat-sendat
- Klien tampak tidak nyaman ketika
H, ps tampak geser-geser ketika
HD berjalan
- Td : 130/80 mmHg

A : Kelebihan volume cairan teratasi


sebagian

P:
-Kolaborasi dengan dokter penentuan
jadwal HD selanjutnya.

b.
- N : 82x/m
- S : 36,2ºC
- RR : 26x/m
- Oedem di tangan dan kaki tampak
berkurang
- Turgor kulit pasien jelen
- Heparin sirkulasi 5000 ul, heparin
intermitten 2500 ul
- Ps belum mampu melakukan
timbang badan
A : Kelebihan volume cairan teratasi
sebagian
P:

- Ps ditarik dengan UFG : 3kg/4 jam


- QB : 200ml/menit
- UFR : 0,6 l/menit
- QD : 500 meq
- Kolaborasi dengan dokter
penentuan jadwal HD selanjutnya.
- Ps sudah bisa pindah ke ruang asal.

S:
Dian WP
- Ps mengatakan sesak nafasnya
Gangguan pola nafas 20-7-20 berkurang
berhubungan dengan - Ps mengatakan merasa nyaman
penurunan ekspansi ketika di beri terapi O2
paru O:

- Posisi duduk semifowler


- Suara mengi masih terdengar
- Tidak ada tanda sianosis
- Td : 130/80 mmHg, N : 82x/mS :
36,2ºC, RR : 26x/m
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan ps duah bisa


kembali ke ruang perawatan biasa
S: Dian WP

- Ps mengatakan sesak nafasnya


berkurang
- Ps mengatakan merasa nyaman
ketika di beri terapi O2
O:

- Posisi duduk semifowler


- Suara mengi masih terdengar
- Tidak ada tanda sianosis
- Td : 130/80 mmHg
- N : 82x/m
- S : 36,2ºC
- RR : 26x/m
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan ps duah bisa


kembali ke ruang perawatan biasa

Anda mungkin juga menyukai