R DENGAN
NIM :
2020
I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
No. RM : 0662345
Inisial Klien : Ny. R
Usia : 64 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat
Tanggal Masuk : 17 juli 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2020
III. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x per hari 1-2x perhari
Masalah
BAK
Frekuensi 3-4 kali 1-2 kali
4 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x1 1x
Oral Hygiene
Frekuensi 2x 1x
5 Aktivitas / latihan
Olah raga tidak tidak
B. Kebiasaan
V. Profil Psikososial
pasien mengetahui jenis penyakitnya dan merasa sedih ketika tahu penyakitnya akan
lama sembuhnya. Menurut klien penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Tuhan.
Pasien mengatakan dirinya sudah tua dahulu ketika masih muda segala urusan rumah
tangganya dia yang pegang naum sekarang ketika sakit urusan rumah tangganya di
serahkan semuanya kepada anak-anak dan menantunya. Suami klien sudah lama
meninggal jadi ps tinggal bersama anaknya.
2. Mata :
Inspeksi :
Bentuk bola mata bulat (sferik), konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor,
gerakan mata tidak kaku dan dapat bergerak bebas, lapang pandang luas,Kulit
pada sekitar daerah mata tampak keriput.
Palpasi :
tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan.
3. Telinga :
Inspeksi :
daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna coklat dan
kotor, pendengaran sedikit terganggu karena bisa mendengar ketika suara di
keraskan sedikit.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
4. Mulut :
Inspeksi :
Mukosa bibir kering, susunan gigi sudah tidak lengkap lagi, faring tidak ada
pembengkakan, ovula tidak ada pembengkakan, dan terdapat bau mulut.
Palpasi :
Tonsil tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi
5. Hidung :
Inspeksi :
Bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,tidak ada
penyumbatan, terdengar suara mengi, terpasamg O2 3/lpm.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinus
7. Kardiovaskuler :
Inspeksi :Bentuk dada simetris
Palpasi : Iktus kordis teraba di interkostal ke 5
Perkusi : Pekak / Datar / Redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal
BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB
8. Paru-paru :
Inspeksi :bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri
Kulit : normal, tidak ada lesi
Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal
Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 28x/menit dan ireguller, Suara mengi
9. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen pasien tampak buncit
Auskultrasi : Peristaltik usus 22x/menit
Palpasi : Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12x / menit
10. Gastrointestinal :
Palpasi : tidak ada Haemoroid
11. Integument :
Inspeksi : Kulit tampak keriput
Palpasi :Turgor kulit tidak elastis
12. Musculoskeletal :
Inspeksi : Ekstremitas bawah nampak oedem
Palpasi : Turgor kulit tidak elastis
Kapilari refill > 3 detik
DS :
- Ps tampak berbaring di
tempat tidur saja
DS :
DO :
- TD : 140/80, RR : 28/menit
kardiomegali tanpa
bendungan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal
untuk menilai
pola
pernafasan
pasien
memonitor
adanya bunyi
suara
tambahan
menilai pola
nafas pasien
untuk
meningkatka
n oksigen
membantu
proses
pernafasan
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
17- Kelebihan volume 09.00 menimbang berat badan, BB : 56kg turgor Dian
7-20 cairan keseimbangan masukan dan kulit tidak elastis, WP
berhubungan haluaran, turgor kulit dan
oedema pada
dengan penurunan adanya edema.
haluaran urin dan ekstremitas bawah
fungsi ginjal
pasien dan
menjelaskan pada pasien
keluarga
11.00 dan keluarga rasional
mengatakan akan
pembatasan cairan
mengikuti anjuran
petugas
TD : 160/100
mmHg N :
13.00 mengukur tanda-tanda vital 100x/mnt S : 36 C
RR: 24x/mnt
pasien tampak
sesekali batuk, dan
menghirup uap
memberikan terapi inhalasi :
14.00 Ventolin sesuai hasil dengan baik
kolaborasi
18- Gangguan pola 08.00 Monitor pola nafas : masih terdapat Dian
7-20 nafas berhubungan bradipena, takipenia, takipenia dan nafas WP
dengan penurunan kussmaul, hiperventilasi, kussmaul.
ekspansi paru cheyne stokes
retraksi dinding
Mengamati pergerakan
dada dada (+), dada
10.00 simetris.
pasien kooperatif
dan mau meminum
memberikan terapi oral:
obatnya
ambroxol, glikuidon dan
12.00 ampodipin sesuai hasil
kolaborasi
darah diambil 5cc
13.00
mengambil spesimen darah
TD : 150/90mmHg
14.00 N: 80x/mnt, S ;
mengukur tanda-tanda vital
36C, RR : 24x/mnt
19- Kelebihan volume 08.00 mengajarkan teknis nafas pasien mengatakan Dian
7-20 cairan dalam dan memberikan lebih nyaman WP
berhubungan posisi semifowler
dengan penurunan
haluaran urin dan
fungsi ginjal intake 600cc
09.00 mengukur intake dan output
pasien output 400cc
Gangguan pola
nafas berhubungan
dengan penurunan memberikan terapi inhalasi pasien mengatakan
ekspansi paru ventolin sesuai hasil
13.00 lebih nyaman
kolaborasi
setelah diuap
FORMAT EVALUASI
P:
-Kolaborasi dengan dokter penentuan
jadwal HD selanjutnya.
b.
- N : 82x/m
- S : 36,2ºC
- RR : 26x/m
- Oedem di tangan dan kaki tampak
berkurang
- Turgor kulit pasien jelen
- Heparin sirkulasi 5000 ul, heparin
intermitten 2500 ul
- Ps belum mampu melakukan
timbang badan
A : Kelebihan volume cairan teratasi
sebagian
P:
S:
Dian WP
- Ps mengatakan sesak nafasnya
Gangguan pola nafas 20-7-20 berkurang
berhubungan dengan - Ps mengatakan merasa nyaman
penurunan ekspansi ketika di beri terapi O2
paru O: