Anda di halaman 1dari 18

Laporan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan

Posted on 25 Maret 2010 by Ghandi| Tinggalkan komentar


LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA RINGAN

Konsep Dasar

A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan,
serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi
kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar
metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan
koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh,
sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala –
gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh
berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob
yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia
atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow
(CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari
cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas


atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.

Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P


aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana


penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh
darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

1. KLASIFIKASI CIDERA KEPALA


a. Cidera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi )
yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cidera primer dapat terjadi :

1). Geger kepala ringan

2). Memar otak

3). Laserasi.

b. Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti :


1). Hipotensi sistemik

2). Hiperkapnea

3). Hipokapnea

4). Udema otak

5). Komplikasi pernapasan

6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.

2. JENIS PERDARAHAN YANG SERING DITEMUI PADA


CIDERA KEPALA :
a. Epidural hematoma
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang
terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari.
Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala – gejalanya :
1). Penurunan tingkat kesadaran

2). Nyeri kepala

3). Muntah

4). Hemiparese

5). Dilatasi pupil ipsilateral

6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )

7). Penurunan nadi

8). Peningkatan suhu

b. Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang
biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode
akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Bingung

3). Mengantuk

4). Menarik diri

5). Berfikir lambat

6). Kejang

7). Udem pupil.


1. Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak
karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena.
Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Komplikasi pernapasan

4). Hemiplegi kontra lateral

5). Dilatasi pupil

6). Perubahan tanda – tanda vital

d. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Gejala – gejalanya :

1). Nyeri kepala

2). Penurunan kesadaran

3). Hemiparese

4). Dilatasi pupil ipsilateral

5). Kaku kuduk.

3. HUBUNGAN CEDERA KEPALA TERHADAP MUNCULNYA


MASALAH KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan

1. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada
gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala
tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada
organ vital lainnya.
2. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur,
jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan
darah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungjawab.
3. Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah
simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada
saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.
Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan
dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian
pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.

1. Pemeriksaan Fisik
1) Aktifitas / istirahat
S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam


berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.

2) Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan
aritmia.

3) Integritas ego
S : Perubahan tingkah laku / kepribadian

O : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive

4) Eliminasi
O : bab / bak inkontinensia / disfungsi.

5) Makanan / cairan
S : Mual, muntah, perubahan selera makan

O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).

6) Neuro sensori :
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,
perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan.

O : Perubahan kesadara, koma.

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi)


perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan,
pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi),
kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.

7) Nyeri / rasa nyaman


S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.

O : Wajah menyeringa, merintih.

8) Repirasi
O : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi, stridor ,
ronchi dan wheezing.

9) Keamanan
S : Trauma / injuri kecelakaan

O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang


kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh.

10) Intensitas sosial


O : Afasia, distarsia

1. Pemeriksaan penunjang
1) CT- Scan ( dengan tanpa kontras )
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan
perubahan jaringan otak.

2) MRI
Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3) Cerebral Angiography
Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

4) Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.

5) X – Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis
( perdarahan / edema ), fragmen tulang.

6) BAER
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.

7) PET
Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.

8) CFS
Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

9) ABGs
Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika
terjadi peningkatan tekanan intra cranial.

10) Kadar elektrolit


Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan
intrakranial.

11) Screen Toxicologi


Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

1. Penatalaksanaan
Konservatif :

- Bedres total

- Pemberian obat – obatan

- Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).

Prioritas Masalah :

1). Memaksimalkan perfusi / fungsi otak

2). Mencegah komplikasi

3). Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal.

4). Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5). Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana,


pengobatan dan rehabilitasi.

Tujuan :
1). Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap

2). Komplikasi tidak terjadi

3). Kebutuhan sehari – hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain

4). Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5). Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh


keluarga sebagai sumber informasi.

Diagnosa Keperawatan

1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada


pusat napas di otak.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sputum
3. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema pada
otak.
4. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran
(Soporous koma)
5. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasai,
tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
6. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis
pada pasien.
Daftar Putaka

Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala


Penatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta).

Doenges. M. E. (1989). Nursing Care Plan. Guidelines For Planning Patient Care (2
nd ). Philadelpia, F.A. Davis Company

Harsono. (1993) Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press.


Yogyakarta.

Kariasa I Made. (1997). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala.
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Jakarta.
Long; BC and Phipps WJ. (1985). Essensial of Medical Surgical Nursing : A Nursing
process Approach St. CV. Mosby Company.

Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Penerbit Alumni. Bandung.

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 8 April 2002

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 7 April 2002

Ruangan / Tempat : Ruangan Bedah F RS Dr. Soetomo

Diagnosa Masuk : COS + Fraktur Basis Cranii, Fraktur Maksilla F


II – F III

I. Identitas
Nama : Tn Cahyono

Umur : 21 tahun

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan/pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kedaton / Jombang

Penannggung jawab :

Nama : Sumiatun

Umur : 45 tahun

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam
Pendidikan/pekerjaan : SMP / Wiraswasta

Hubungan dengan klien : Orang tua / ibu kandung

Alamat : Kedaton / Jombang

II. Alasan Masuk Rumah Sakit


Alasan di rawat : Tidak sadarkan diri setelah terjatuh dari kendaraan sepeda
motor

Upaya yang dilakukan :

Langsung membawa klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo.

Klien baru pertama kali di opname di Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan


1.1. Riwayat Penyakit sebelumnya

Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang kronis / penyakit


keturunan. Asthma Bronchiale tidak ada, Diabetes Mellitus tidak ada, klien
selama ini hanya menderita penyakit panas, batuk dan pilek saja.
3.2 Riwayat penyakit sekarang

Klien tidak sadarkan diri / pingsan setelah jatuh ke selokan karena menghindar
dari truk yang berkecepatan tinggi pada tanggal 7 April 2002. Posisi jatuh tidak
diketahui , selanjutnya klien pingsan dan temannya yang minta bantuan pada
orang yang lewat. Kemudian klien di bawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo, GCS pada
saat di IRD ExV4M6.

3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit genetic maupun penyakit menular
yang berbahaya.

3.4. Keadaan kesehatan lingkungan : Tidak dikaji.

3.5. Genogram
Keterangan

= Laki – laki = Klien

= Perempuan
= Tinggal dalam
satu rumah.

IV. Observasi dan


Pemeriksaan Fisik
1.2.Keadaan Umum

Kesadaran baik, GCS E3V4M6. Badan klien nampak bersih, gizi cukup, agak
gelisah, terpasang infus DS – ½ – NS 1500 cc / 24 jam dan manitol 4 x 100 cc
pada tangan kiri dan terpasang Dower kateter

1.3.Tanda Vital

Tekanan darah : 90/60 mm Hg

Nadi : 84 x / menit

Suhu : 36,8 0C

Pernapasan : 20 x / menit

1.4.Body Sistem

a) Pernapasan

Hidung : Nampak kotor karena adanya sisa darah yang kering

Trakhea : Dalam Batas normal

Dada : Bentuk simetris, gerakan simetris, jejas tidak ada


Suara napas : Vesikuler, tidak ada suara tambahan, batuk tidak ada,
sputum tidak ada, cyanosis tidak.

Frekuensi napas : 20 x / menit

b) Kardiovaskuler

Nyeri dada tidak ada, pusing tidak ada, kram kaki tidak ada, sakit kepala sebelah
kanan, palpitasi tidak ada, Clubbing finger tidak ada.

c) Persyarafan

Kesadaran : baik, GCS E3V4M6

Kepala dan wajah : Deformitas wajah baik, edema palpebra S/D : +/+

Mata :Mata agak sulit dibuka karena pada daerah palpebra


oedema dan nampak kebiruan.

Mulut : Bengkak pada daerah bibir, gigi depan atas dan bawah
keluar sebanyak 4 dan 3, terdapat darah yang mengering pada daerah mulut.

Leher : Dalam batas normal

Refleks fisiologis : Normal

Refleks Pathologis : Babinski negatif

Pendengaran : kanan / kiri normal

Penciuman : Normal

Pengecapan : Tidak dikaji

Penglihatan : Tidak dikaji

Perabaan : Tidak dikaji

Lainnya : Tidak ada.

d) Perkemihan / eliminasi urine


Produksi urine : kurang lebih 1300 cc / 24 jam

Warna urine : Kuning agak kemerahan

Gangguan saat kencing : Tidak ada

Lainnya : Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002.

e) Makan dan minum :

Mulut : Tampak kotor dengan darah yang mongering, tidak


dapat menutup mulut dengan rapat, udem pada daerah bibir. Klien tidak dapat
mengunyah dengan sempurna, makanan yang diberikan adalah bubur saring dan
susu. Porsi yang diberikan dapat dihabiskan.

Tenggorokan : Tidak ada kelainan

Abdomen : jejas tidak ada, peristaltik baik, simetris

BAB : Selama 2 hari ini klien belum BAB

Obat pencahar : belum digunakan

Lavamen : Belum dilakukan

Lain – lain : Tidak ada.

f) Tulang otot dan integumen

5
5
5
5

Kemampuan pergerakan sendi

Parese tidak ada, paralise, tidak, hemiparese tidak ada.

Ekstremitas atas : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas bawah : Terdapat luka lecet pada lutut kanan yang mengering.
Warna kulit : Sawo matang

Akral : Hangat

Turgor kulit : Baik

ADL : Klien saat ini masih berbaring di tempat tidur.

g) Sistem Endokrin

Terapi hormon :tidak ada Riwayat pertumbuhan dan perkembangan


fisik :normal

Perubahan ukuran kepala :tidak mengalami kelainan

Rambut dan kulit : Tidak nampak kering

Exopthalmus : Tidak ada

Goiter : Tidak ada

Hipoglikemia : Tidak ada

Toleransi terhadap panas : Ya

Toleransi terhadap dingin : Ya

Polidipsi : Tidak ada

Poliuri : Tidak ada

Polipagi : Tidak ada

Postural hipotensi : Tidak ada

Kelemahan : Tidak ada.

h) Sistem Hemopoitik

Diagnosa penyakit hemopoitik yang lalu : Tidak ada


Anemia : Tidak ada

Kecenderungan perdarahan : Tidak ada

Transfusi darah : Tidak pernah

Golongan darah : O.

i) Reproduksi

Laki – laki : Testis ada, penis normal.

j) Psikososial

Klien dapat berinteraksi dengan baik kepada petugas kesehatan.

k) Spritual

Sewaktu belum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu secara teratur, dan
selama sakit klien tidak lagi melaksanakannya.

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Tanggal 8 April 2002
Hb : 13,4 gr %

Leuko : 20.600

Trombo : 181.000

1. BGA :
PH : 7,392 ( N : 7,35 – 7,45 )

PCO2 : 34,2 ( N : 35 – 45 )

PO2 : 217,9 ( N : 80 – 104 )

HCO3 : 20,4 ( N : 21 – 25 )

BE : – 4,6 ( N : – 3,3 – +1,2 )

1. CT- Scan
ICH Parieto Occipital dextra, Fronto parietal dextra, Fraktur Zygoma Dextra,
dinding lateral orbita dextra

Analisa : COS + SFBC + FR. Maxilla LF II – III + Hematosinus dextra dan sinistra.

Rencana Acara : Operasi fraktur maxilla

VI. Therapy
- Voltaren 3 x 1 amp

- Rantin 3 x 1 amp

- Cedantron 3 x 1 amp

- Dilantin 3 x 1 amp

- Manitol 4 x 100 cc

- Infus DS ½ – NS

VII. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas.


1. GANGGUAN PERFUSI DARAH OTAK BERHUBUNGAN
DENGAN OEDEMA SEREBRI DENGANDATA PENUNJANG :
- Sewaktu kecelakaan pasien tidak sadarakan diri

- GCS ExV4M5

- CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra,


fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra.

- Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC


Pernapasan 20 x / menit.

- Pemberian manitol 4 x 100 cc


2. RESIKO TERJADINYA PENINGKATAN TIK
BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OKSIGENISASI KE
OTAK DENGAN DATA PENUNJANG :
- GCS ExV4M5

- CT – Scan : ditemukan Intra cranial Hematoma parieto occipital dextra,


fraktur zygoma dextra dinding lateral dextra.

- Tekanan darah : 90/ 60 mmHg, Nadi : 84 x / menit, Suhu : 36,8 OC


Pernapasan 20 x / menit.

- Pemberian Dilantin 3 x 1 amp

3. RESIKO TERJADINYA INFEKSI BERHUBUNGAN


DENGAN PEMASANGAN KATETER DAN INFUS DENGAN DATA
PENUNJANG :
- Terpasang kateter sejak tanggal 7 April 2002

- Terpasang infus sejak tanggal 7 April 2002

- Pengeluaran urine sebanyak 1300 cc/ 24 jam melalui selang kateter.

- Pemberian cedantion 3 x 1 amp

- Pemberian voltaren 3 x 1 amp

4. GANGGUAN ORAL HYGIENE BERHUBUNGAN DENGAN


PERAWATAN MULUT YANG TIDAK OPTIMAL DENGAN DATA
PENUNJANG :
- Klien mengatakan rasa nyeri sewaktu membuka mulut

- Oedema pada daerah mulut

- Gigi tanggal sebanyak 7 buah

- Terdapatnya darah kering sekitar mulut dan hidung