SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
NIK :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
:
menyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Anak ke *) :
Alamat :

adalah anak kandung dari:

Nama Ibu :
NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

yang lahir dengan penolong kelahiran

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundangundangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Tasikmalaya,
Saksi I,
Saya yang menyatakan,

………………………..

NIK. ……………………….. (………………………………..)

Saksi II,

………………………..

NIK. ………………………..

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat Keterangan lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak
**) Ditulis nama ibu kota kabupaten/ kota, Tanggal-Bulan-Tahun.