Formulir 9

Bukit Rawi, 4 Februari 2019

Hal : Permohonan memperoleh

Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kab / Kota Pulang Pisau
di
Pulang Pisau

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : MUHAMMAD KHALIL RAMADHAN, A.Md. Farm
No. STRTTK : 19930223 / STRTTK_62 / 2013 / 3113
Tempat / tanggal lahir : Buntok, 23 Februari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : SMF / D3 FARMASI / SARJANA FARMASI *
Tahun lulusan : 2013
Alamat rumah : Jl. Pelajar No.229 Rt.04 Desa Bukit Rawi Kec.Kahayan Tengah
Nama Sarana ke-1 : UPT Puskesmas Bukit Rawi
Alamat : Jl. Pelajar Kec.Kahayan Tengah Kab.Pulang Pisau
Nama Sarana ke-2 : Toko Obat Raprein Arabel
Alamat : Jl. Panatau Rt.03 Desa Bawan Kec.Banama Tingang
Nama Sarana ke-3 : Toko Obat Alfaro
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya-Kuala Kurun Rt.02 Desa Bereng
Rambang Kec.Kahayan Tengah
Nomor HP : 082250126484
E-mail : khalilramadhan77@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopi STRTTK;
b. Surat pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan kegiatan
kefarmasian**;
c. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Muhammad Khalil Ramadhan, A.Md.Farm

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
* : diisi salah satu yang sesuai
** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat