PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS
SUSUKAN
2020

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN
JL. K.H. UMAR IMAM PURO NO 96 SUSUKAN 50777  
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN
I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di
UPTD Puskesmas Susukan, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
penanggung jawab UKM, dan seluruh karyawan
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2020.

II. Latar belakang

UPTD Puskesmas Susukan merupakan Puskesmas Rawat Inap dan Satu-satunya
Fasilitas Pelayanan Rawat Inap Tujuan Masyarakat Puskesmas Susukan. Data 10 besar
penyakit Rawat Jalan yang selalu diurutan no 1 adalah Infeksi Saluran Pernafasan (Januari
s/d Agustus 2019). Srdangkan 10 besar penyakit Rawat Inap adalah…….. Dari Data
tersebut perlu adanya kegiatan integrasi antara Program UKP dan UKM dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Susukan dan menekan penyakit yang berbasis
Perilaku masyarakat Hidup bersih serta dengan cara mengedepankan tindakan pencegahan
daripada tindakan pengobatan.
Dalam Hal Program Upaya Kesehatan Perorangan maka Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dari mulai pasien mendaftar sampai dengan pasien keluar dari
lingkungan Puskesmas , Keselamatan Pasien menjadi Tujuan Utama.Untuk Itu Identifikasi
resiko, dan Kemungkinan kejadian yang tidak diingikan harus dilakukan identifikasi.
Dalam Hal Program Upaya Kesehatan Masyarakat Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien diperlukan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta
pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan .
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan di semua Program Kerja Dari
Kepala Puskesmas sampai dengan pelaksana program/layanan dengan kejelasan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan.
 Penerapan manajemen resiko di semua program baik administrasi dan manajemen,
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan. Dari Hasil kesepakatan
tim mutu dan semua Penanggung jawab program/layanan serta pelaksana program/layanan
didapatkan Area Prioritas Puskesmas Susukan tahun 2020
1.a
2.
3.

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA TAHUN 2020

A. PENGORGANISASIAN :
KEPALA
PUSKESMAS

PMKP KETUA MUTU AUDIT INTERNAL PPI

MANAJEMEN PENINGKATAN
AUDIT AUDIT AUDIT IPCN IPCLN
RISIKO MUTU KLINIS
ADMEN UKM UKP

KESELAMATAN MUTU MUTU MUTU

PASIEN ADMEN UKM UKP

Bagan Pengorganisasian Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien dan PPI

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

 Garis koordinasi Ka Puskesmas

Garis pelaporan

Ketua m mutu

Ka n mutu Ka m mutu Ka m mutu

admen ukm klini

Unit-unit pelayanan

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Susukan. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung
jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Ketua Tim Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Ketua Tim Mutu bersama dengan tim
PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim Mutu dalam bentuk laporan
bulanan. Ketua tim Mutu melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tiap
bulan.

IV. Tujuan:
 A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Susukan
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
pemahanan ttg mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, dengan agenda sbb:
Workshop penggalangan 1.   Membentuk tim mutu,berikut poksi
komitmen dan pemahaman 2.   Menyusun rencana program mutu puskemas dan
1
tentang mutu dan keselamatan psien, tata nilai dalam pengelolaan
keselamatan pasien pelaksanaan
3.   Penggalangan komitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja pelayanan (manajerial,ukm dan
ukp)
1.      Menyusun manual mutu, ,budaya
mutu,indikator mutu.
Pertemuan membahas 2.      Membahas hambatan budaya,bahasa dan
2
manual mutu kebiasaan yang menghalangi pelayanan
3.      Menyusun dan memilih prioritas indikator
mutu
Lakakarya dengan masyarakat untuk mendapat
Workshop dengan masukan, dengan agenda:
masyarakat untuk mendapat
3 1.      Lakakarya dengan masyarakat untuk mendapat
masukan tentang mutu dan
masukan
kinerja puskesmas
2.      Kebijakan mutu,tata nilai
4 Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
Pengumpulan, analisis dan 1)      Pengumpulan data indicator penilaian kinerja
tindak lanjut penilaian admen
a
indicator kinerja administrasi 2)      Analisis data
dan manajemen puskesmas 3)      Tindak lanjut hasil analisis
1)      Menyusun rencana audit tahunan
2)      Menyusun instrument audit
3)      Melaksanakan audit
4)      Melaporkan hasil audit dan menyampaikan
b Audit internal
rekomendasi
5)      Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit
6)      Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
1)      Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
Pertemuan tinjauan
c 2)      Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
dengan agenda :
 •      Pembukaan oleh Ketua Mutu
•      Arahan dari Kepala Puskesmas
•      Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
•      Pembahasan hasil audit internal
•      Permbahasan umpan balik/keluhan
pelanggan
•      Hasil penilaian kepuasan pelanggan
•      Hasil penilaian kinerja
•      Masalah-masalah operasional yang terkait
dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
•      Rencana perbaikan/perubahan yang perlu
dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
•      Rekomendasi untuk perbaikan
•      Penutup
3)      Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
1)      Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang
diserahkan pada pihak ketiga
2)      Menyusun instrument evaluasi kinerja pihak
Evaluasi kontrak pihak ketiga
d
ketiga
3)      Melaksanakan evaluasi kontrak
4)      Menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak
ketiga kepada pimpinan puskesmas
1) Melaksanakan identifikasi risiko ADMEN
2) Melakukan analisis risiko ADMEN
e Register Resiko ADMEN
3) Menyusun rencana tindak lanjut
4) Melaksanakan tindak lanjut
1) Menyusun rencana kaji banding dan kak
2) Menyusun instrumen kaji banding
f Kaji Banding
3) Analisa hasil hasil kaji banding
4) Rencana tindak lanjut hasil kaji banding
Skill and transfer knowledge
g
station
5 Program kegiatan peningkatan mutu UKM
1) Pengumpulan data indicator kinerja UKM
Pengumpulan data, analisis 2) Analisis data
a dan tindak lanjut penilaian
3) Pelaporan hasil penilaian kinerja
indicator kinerja UKM
4) Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
1)identifikasi masalah
2) Analisis masalah
Pelaksanaan PDCA pada
b 3) Menyusun rencana perbaikan
tiap-tiap program UKM
4) Melaksanakan perbaikan
5) Melakukan evaluasi hasil perbaikan
6) Tindak lanjut thd hasil evaluasi perbaikan
1) Melaksanakan identifikasi risiko UKM
c Register Resiko UKM
2) Melakukan analisis risiko UKM
 3) Menyusun rencana tindak lanjut
4) Melaksanakan tindak lanjut
1) Menyusun rencana kaji banding dan kak
2) Menyusun instrumen kaji banding
d Kaji Banding
3) Analisa hasil hasil kaji banding
4) Rencana tindak lanjut hasil kaji banding
5 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
1) Memilih dan menetapkan indicator mutu
pelayanan klinis, Sasaran Keselamata Pasien dan
menyusun profil indicator
2) Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
Penilaian kinerja pelayanan klinis
a
klinis 3) Mencatat data melalui sensus harian
4) Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
5) Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
6) Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
1) Membuat panduan system pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
2) Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
b Sasaran Keselamatan Pasien 3) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
4) Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
5) Melakukan tindak lanjut
1) Melaksanakan identifikasi risiko admen ukm dan
pelayanan klinis
c Manajemen risiko 2) Melakukan analisis risiko pelayanan klinis
3) Menyusun rencana tindak lanjut
4) Melaksanakan tindak lanjut
Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
Kontak kerja terkait
d kontrak/perjanjian kerja
pelayanan klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
1) Menyusun rencana PMKP
Diklat PMKP eksternal dan
e 2) Melaksanakan diklat PMKP
internal
3) Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan
PMKP
1) Register Resiko Obat

2) Pengukuran kinerja petugas laboratorium (ingat 6

Peningkatan mutu pelayanan SKP)
f 3) Pelaksanaan pemantapan mutu internal
laboratorium
4) Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
5) Pelatihan mutu laborat
6) Penanganan B3B dan Limbah B3B
Peningkatan mutu pelayanan 1) Register Resiko Obat
g
obat
2) Pengukuran Kinerja obat 6 SKP termasuk FMEA

Peningkatan mutu pelayanan
h pendaftaran dan rekam
medis
3) LASA, High Alert, Narkotika Psikotropikaa, dan
obat emergency
4) Pelatihan Mutu Obat
5) MESO dan PIO
6) Telaah Obat terhadap Formularium
7) Telaah resep terhadap formularium
1) Pemantauan pelaksanaan rekam medik
2) Pembuatan sarana informasi untuk pasien

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2020di semua unit
13. Terlaksananya diklat PMKP dan pelatihan internal sesuai rencana
14. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
15. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN &CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara
Sasaran Sum
melaks Penang Pela
Kegiatan (target Biay ber
No Rincian Kegiatan anakan gung ksan
Pokok yang harus a biay
kegiata jawab a
dicapai) a
n
Workshop Lokakarya untuk Terbentuk Rapat Ketua Tim
1
penggalangan penggalangan nya Mutu Mutu Mut
 komitmen dan
pemahanan ttg mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien,
dengan agenda sbb:
1.   Membentuk tim
mutu,berikut poksi
komitmen
komitmen dan 2.   Menyusun rencana
dan
pemahaman program mutu
pemahama
tentang mutu puskemas dan
n tentang u
dan keselamatan psien, mutu dan
keselamatan tata nilai dalam
keselamat
pasien pengelolaan an pasien
pelaksanaan
3.   Penggalangan
komitmen untuk
meningkatkan mutu
dan kinerja pelayanan
(manajerial,ukm dan
ukp)
1.      Menyusun
manual mutu, ,budaya
mutu,indikator mutu.
2.      Membahas
hambatan
Pertemuan Tersusunn Tim
budaya,bahasa dan Rapat Ketua
2 membahas ya manual Mut
kebiasaan yang Mutu Mutu
manual mutu mutu u
menghalangi
pelayanan
3.      Menyusun dan
memilih prioritas
indikator mutu
Lakakarya dengan
Workshop
masyarakat untuk
dengan
mendapat masukan,
masyarakat Masukan
dengan agenda: Rapat
untuk tentang Tim
1.      Lakakarya Lintas Ketua
3 mendapat mutu dan Mut
dengan masyarakat Sektora Mutu
masukan kinerja u
untuk mendapat l
tentang mutu puskesmas
masukan
dan kinerja
2.      Kebijakan
puskesmas
mutu,tata nilai
4
terkumpul
Tim
Pengumpulan, 1)      Pengumpulan nya data pencata
Ketua Mut
analisis dan data indicator indikator tan
Mutu u
tindak lanjut penilaian kinerja kinerja sensus
Admen Adm
penilaian admen layanan harian
en
indicator klinis
a hasil Tim
kinerja
administrasi analisis Ketua Mut
dan 2)      Analisis data kinerja PDCA Mutu u
manajemen pelayanan Admen Adm
puskesmas klinis en
3)      Tindak lanjut laporan PDCA Ketua Tim
 Mut
pelaksanaa
Mutu u
hasil analisis n tindak
Admen Adm
lanjut
en
Tersusunn
ya rencana Rapat Ketua Tim
1)      Menyusun audit tim tim audit
rencana audit tahunan internal audit audit inter
tahun internal internal nal
2019
Tersusunn Ketua Tim
2)      Menyusun ya tim audit
Rapat
instrument audit instrumen audit inter
audit internal nal
Pengu
mpulan
data
Terlaksana audit
nya audit dengan
Tim
internal cara Tim
3)      Melaksanakan audit
sesuai wawan audit
audit inter
dengan cara, internal
nal
jadual observa
b Audit internal audit si, dan
periksa
dokume
n
Audi
Hasil Rapat
tor
4)      Melaporkan analisis auditor Auditor
inter
hasil audit dan thd internal internal
nal
menyampaikan temuan bersam dan
dan
rekomendasi audit a auditee
audit
internal auditee
ee
Terlaksana
5)      Melaksanakan
nya tindak
tindak lanjut hasil Audi
lanjut thd PDCA Auditee
audit oleh pihak yang tee
temuan
diaudit
audit
Tersusunn Ketua
6)      Memonitor Rapat
ya laporan tim Tim
pelaksanaan tindak tim
audit Audit audit
lanjut audit audit
internal internal
1)      Persiapan Kesepakat Tim
Rapat Ketua
pertemuan tinjauan an jadwal Mut
Mutu Mutu
manajemen RTM u
2)      Melaksanakan
pertemuan tinjauan
Pertemuan manajemen dengan Terlaksana Pertem
c tinjauan agenda : nya uan
Tim
manajemen •      Pembukaan Pertemuan Tinjaua Ketua
Mut
oleh Ketua Mutu Tinjauan n Mutu
u
•      Arahan dari Manakem Manaje
Kepala Puskesmas en men
•      Tinjauan
 terhadap pertemuan
tinjauan manajemen
yang lalu
•      Pembahasan
hasil audit internal
•      Permbahasan
umpan balik/keluhan
pelanggan
•      Hasil penilaian
kepuasan pelanggan
•      Hasil penilaian
kinerja
•      Masalah-
masalah operasional
yang terkait dengan
penerapan sistem
manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan (klinis dan
UKM)
•      Rencana
perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan
baik pada sistem
manajemen mutu
maupun sistem
pelayanan (klinis dan
UKM)
•      Rekomendasi
untuk perbaikan
•      Penutup
Lapora
n Hasil
Pertem
Laporan
uan
3)      Menyampaikan Hasil
Tinjaua Tim
hasil pertemuan Pertemuan Ketua
n Mut
tinjauan manajemen Tinjauan Mutu
manaje u
pada pihak terkait manajeme
men
n
pada
Pihak
terkait
Teridentifi
1)      kasi Tim
Mengidentifikasi pelayanan Rapat Ketua Mut
pekerjaan/pelayanan yang Mutu Mutu u
yang diserahkan pada diserahkan Admen Admen Adm
Evaluasi pihak ketiga pihak en
d kontrak pihak ketiga
ketiga Tersusun Tim
2)      Menyusun instrumen Rapat Ketua Mut
instrument evaluasi evaluasi Mutu Mutu u
kinerja pihak ketiga pihak Admen Admen Adm
ketiga en
3)      Melaksanakan Terlaksana pencata Ketua Tim
 tan Mut
evaluasi hasil Mutu u
evaluasi kontrak
kontrak evaluas Admen Adm
i en
meneye
rahkan
hasil
evaluas
laporan
4)      i Tim
hasil
Menyampaikan hasil kontrak Ketua Mut
evaluasi
evaluasi kontrak pihak pihak Mutu u
kontrak
ketiga kepada ketiga Admen Adm
pihak
pimpinan puskesmas kepada en
kerig
pimpin
an
puskes
mas
pertem
uan
teridentifi pembah Tim
1) Melaksanakan kasinya asan Ketua Mut
identifikasi risiko resiko- resiko- Mutu u
ADMEN resiko resiko Admen Adm
ADMEN pelayan en
an
klinis
hasil Tim
analisis Ketua Mut
Register 2) Melakukan analisis
resiko- PDCA Mutu u
e Resiko risiko ADMEN
resiko Admen Adm
ADMEN
ADMEN en
Tim
laporan
Ketua Mut
3) Menyusun rencana rencana
PDCA Mutu u
tindak lanjut tindak
Admen Adm
lanjut
en
Tim
laporan
Ketua Mut
4) Melaksanakan pelaksaan
PDCA Mutu u
tindak lanjut tindak
Admen Adm
lanjut
en
f Kaji Banding Tersusunn Tim
ya rencana Rapat Ketua Mut
1) Menyusun rencana
dan kak Mutu Mutu u
kaji banding dan kak
kaji Admen Admen Adm
banding en
Tersusunn Tim
2) Menyusun ya Rapat Ketua Mut
instrumen kaji instrumen Mutu Mutu u
banding kaji Admen Admen Adm
banding en
3) Analisa hasil hasil Teranalisa PDCA Ketua Tim
kaji banding hasil kaji Mutu Mut
banding Admen u
Adm
en
 Tim
Hasil kaji
4) Rencana tindak Ketua Mut
banding
lanjut hasil kaji PDCA Mutu u
ditindakla
banding Admen Adm
njuti
en
5
terkumpul
Tim
nya data pencata Ketua
1) Pengumpulan data Mut
indikator tan Tim
indicator kinerja u
kinerja sensus Mutu
UKM UK
layanan harian UKM
M
klinis
hasil Tim
Ketua
analisis Mut
Pengumpulan Tim
2) Analisis data kinerja PDCA u
data, analisis Mutu
pelayanan UK
dan tindak UKM
klinis M
a lanjut
Pengisi
penilaian Tim
an Ketua
indicator Hasil Mut
3) Pelaporan hasil Hasil Tim
kinerja UKM Penilaian u
penilaian kinerja penilaia Mutu
Kinerja UK
n UKM
M
kinerja
Tim
laporan Ketua
Mut
4) Tindak lanjut hasil pelaksanaa Tim
PDCA u
penilaian kinerja n tindak Mutu
UK
lanjut UKM
M
b Pelaksanaan Pertem
PDCA pada uan
Tim
tiap-tiap Tersusunn menyus Ketua
Mut
program ya un Tim
1)identifikasi masalah u
UKM identifikas identifi Mutu
UK
i masalah kasi UKM
M
masala
h
Tim
Ketua
Teranalisa Mut
Tim
2) Analisis masalah masalah PDCA u
Mutu
yang ada UK
UKM
M
Tim
Ketua
Tersusun Mut
3) Menyusun rencana Tim
rencana PDCA u
perbaikan Mutu
perbaikan UK
UKM
M
Tim
Ketua
Mut
4) Melaksanakan Terlaksana Tim
PDCA u
perbaikan Perbaikan Mutu
UK
UKM
M
5) Melakukan evaluasi Terevaluas PDCA Ketua Tim
hasil perbaikan i hasil Tim Mut
perbaikan Mutu u
UKM UK
M
 Tim
Ketua
6) Tindak lanjut thd Dilakukan Mut
Tim
hasil evaluasi Tindak PDCA u
Mutu
perbaikan lanjut UK
UKM
M
pertem
uan
teridentifi pembah Tim
Ketua
1) Melaksanakan kasinya asan Mut
Tim
identifikasi risiko resiko- resiko- u
Mutu
UKM resikoUK resiko UK
UKM
M pelayan M
an
klinis
hasil Tim
Ketua
analisis Mut
2) Melakukan analisis Tim
Register resiko- PDCA u
c risiko UKM Mutu
Resiko UKM resiko UK
UKM
UKM M
Tim
laporan Ketua
Mut
3) Menyusun rencana rencana Tim
PDCA u
tindak lanjut tindak Mutu
UK
lanjut UKM
M
Tim
laporan Ketua
Mut
4) Melaksanakan pelaksaan Tim
PDCA u
tindak lanjut tindak Mutu
UK
lanjut UKM
M
Tersusunn Tim
ya rencana Rapat Ketua Mut
1) Menyusun rencana
dan kak Mutu Mutu u
kaji banding dan kak
kaji UKM UKM UK
banding M
Tersusunn Tim
2) Menyusun ya Rapat Ketua Mut
instrumen kaji instrumen Mutu Mutu u
banding kaji UKM UKM UK
banding M
d Kaji Banding
Tim
Teranalisa Ketua Mut
3) Analisa hasil hasil
hasil kaji PDCA Mutu u
kaji banding
banding UKM UK
M
Tim
Hasil kaji
4) Rencana tindak Ketua Mut
banding
lanjut hasil kaji PDCA Mutu u
ditindakla
banding UKM UK
njuti
M
5
1) Memilih dan tersusun pertem
Penilaian menetapkan indicator indikator uan
Ketua Tim
kinerja mutu pelayanan klinis, pelayanan pembah
a Tim PM
pelayanan Sasaran Keselamata klinis dan asan
PMKP KP
klinis Pasien dan menyusun sasaran indicato
profil indicator keselamat r mutu
 pelayan
an
klinis
dan
an pasien
sasaran
kesela
matan
pasien
pertem
uan
pembah
tersusunny
asan
2) Menyusun panduan a panduan Ketua Tim
pandua
penilaian kinerja penilaian Tim PM
n
pelayanan klinis kinerja PMKP KP
penilaia
klinis
n
kinerja
klinis
terkumpul
nya data pencata
Ketua Tim
3) Mencatat data indikator tan
Tim PM
melalui sensus harian kinerja sensus
PMKP KP
layanan harian
klinis
pertem
uan
terkumpul pembah
nya data asan
4) Melaksanakan Ketua Tim
indikator capaian
penilaian kinerja Tim PM
kinerja indikat
pelayanan klinis PMKP KP
pelayanan or
klinis pelayan
an
klinis
hasil
5) Melakukan analisis analisis Ketua Tim
kinerja pelayanan kinerja PDCA Tim PM
klinis pelayanan PMKP KP
klinis
6) Melaksanakan laporan
Ketua Tim
tindak lanjut hasil pelaksanaa
PDCA Tim PM
analisis kinerja n tindak
PMKP KP
pelayanan klinis lanjut
b Sasaran pembua
tersusunny
Keselamatan tan
a panduan
Pasien 1) Membuat panduan form
pencatatan
system pencatatan dan pelapor Ketua Tim
dan
pelaporan insiden an Tim PM
laporan
keselamatan pasien insiden PMKP KP
insiden
(IKP) kesela
keselamat
matan
an pasien
pasien
2) Memonitor capaian sasaran monitor Ketua Tim
sasaran keselamatan mutu tiap ing Tim PM
pasien unit sasaran PMKP KP
pelayanan mutu
 pada
setiap
a klinis unit
layanan
klinis
mencat
terkumpul at data
3) Melaksanakan nya data kejadia
Ketua Tim
pencatatan dan kejadian n
Tim PM
pelaporan sentinel, sentinel, sentinel
PMKP KP
KTD, dan KNC KTD dan , KTD
KNC dan
KNC
hasil
4) Melakukan analisis analisis Ketua Tim
kejadian KTD dan kejadian PDCA Tim PM
KNC KTD dan PMKP KP
KNC
laporan
Ketua Tim
5) Melakukan tindak pelaksana
PDCA Tim PM
lanjut n tindak
PMKP KP
lanjut
pertem
uan
teridentifi
pembah
1) Melaksanakan kasinya
asan Ketua Tim
identifikasi risiko resiko-
resiko- Tim PM
admen ukm dan resiko
resiko PMKP KP
pelayanan klinis pelayanan
pelayan
klinis
an
klinis
hasil
analisis
Manajemen 2) Melakukan analisis Ketua Tim
c resiko-
risiko risiko pelayanan PDCA Tim PM
resiko
klinis PMKP KP
pelayanan
klinis
laporan
Ketua Tim
3) Menyusun rencana rencana
PDCA Tim PM
tindak lanjut tindak
PMKP KP
lanjut
laporan
Ketua Tim
4) Melaksanakan pelaksaan
PDCA Tim PM
tindak lanjut tindak
PMKP KP
lanjut
Tersusunn
ya
panduan
Menyusun panduan
seleksi Ketua Tim
Kontak kerja seleksi dan evaluasi Rapat
dan Tim PM
terkait kontrak/perjanjian PMKP
d evauasi PMKP KP
pelayanan kerja
kontrak/
klinis perjanjian
kerja
Melaksanakan Terlaksana Ketua Tim
PDCA
evaluasi nya Tim PM
 evaluasi
kontrak/perjanjian kontrak/
PMKP KP
kerja perjajian
kerja
Tersusunn
Rapat Ketua Tim
1) Menyusun rencana ya rencana
Mutu Tim PM
PMKP kegiatan
UKP PMKP KP
PMKP
Diklat PMKP Penyeleng
Ketua Tim
e eksternal dan 2) Melaksanakan ggaraan
Diklat Tim PM
internal diklat PMKP diklat
PMKP KP
PMKP
3) Memonitor dan Ketua Tim
mengevaluasi Monev PDCA Tim PM
pelaksanaan PMKP PMKP KP
Terkumpu
lnya data
Rapat Ketua
1) Register Resiko identifikas Lab
Mutu Tim
Obat i resiko orat
UKP PMKP
laboratoriu
m
Mengetah
2) Pengukuran kinerja Ketua
ui kinerja Lab
petugas laboratorium PDCA Tim
petugas orat
(ingat 6 SKP) PMKP
laborat
Monito
3) Pelaksanaan ring Ketua
Terlaksana Lab
Peningkatan pemantapan mutu pelaksa Tim
nya PMI orat
mutu internal naan PMKP
f
pelayanan PMI
laboratorium 4) Pelaksanaan Ketua
Terlakana Pengiri Lab
pemantapan mutu Tim
nya PME man orat
eksternal PMKP
Terlakana
nya Pelatiha Ketua
5) Pelatihan mutu Lab
Pelatihan n Mutu Tim
laborat orat
mutu Laborat PMKP
laborat
Tertangani
nya B3B Ketua
Lab
dan Monev Tim
orat
6) Penanganan B3B Limbah PMKP
dan Limbah B3B B3B
g Peningkatan Teridentifi Ketua
Rapat
mutu 1) Register Resiko kasinya Tim Far
Mutu
pelayanan Obat resiko di Mutu masi
UKP
obat farmasi UKP
Mengetah Ketua
2) Pengukuran Kinerja
ui kinerja Tim Far
obat 6 SKP termasuk PDCA
petugas Mutu masi
FMEA
farmasi UKP
3) LASA, High Alert, Tidak Monev Ketua Far
Narkotika terjadi Tim masi
Psikotropikaa, dan resiko Mutu
obat emergency UKP
 Terlakana
Ketua
nya Pelatiha
Tim Far
Pelatihan n Mutu
Mutu masi
4) Pelatihan Mutu mutu farmasi
UKP
Obat farmasi
Ketua
MESO
Tim Far
dan PIO Edukasi
Mutu masi
terlaksana
5) MESO dan PIO UKP
Ketua
Rasionalis Tim Far
Monev
6) Telaah Obat asi Obat Mutu masi
terhadap Formularium UKP
Ketua
Rasionalis Tim Far
Monev
7) Telaah resep asi obat Mutu masi
terhadap formularium UKP
Rekam
medik
Rek
1) Pemantauan lengkap.ti Rapat Ketua
am
Peningkatan pelaksanaan rekam dak hilang Mutu Mutu
Med
mutu medik atau UKP UKP
is
pelayanan disalah
h
pendaftaran gunakan
dan rekam Tersedia
Rek
medis 2) Pembuatan sarana sarana Rapat Ketua
am
informasi untuk informasi Mutu Mutu
Med
pasien pasien,dig UKP UKP
is
unakan .

VII. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu
tahun)
N Kegiatan Rincian 2018 2019
O Pokok Kegiatan Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Worksho Lokakar X                        
p ya untuk
penggala penggala
ngan ngan
komitme komitme
n dan n dan
pemaha pemahan
man an ttg
tentang mutu
mutu dan puskesm
keselama as dan
tan keselama
pasien tan
pasien,
dengan
agenda
sbb:
1.  
Memben
tuk tim
 mutu,ber
ikut
poksi
2.  
Menyusu
n
rencana
program
mutu
puskema
s dan
keselama
tan
psien,
tata nilai
dalam
pengelol
aan
pelaksan
aan
3.  
Penggala
ngan
komitme
n untuk
meningk
atkan
mutu dan
kinerja
pelayana
n
(manajer
ial,ukm
dan ukp)
2 Pertemua 1.      X                        
n Menyusu
membah n manual
as mutu,
manual ,budaya
mutu mutu,ind
ikator
mutu.
2.     
Membah
as
hambata
n
budaya,b
ahasa
dan
kebiasaa
n yang
menghal
angi
pelayana
n
 3.     
Menyusu
n dan
memilih
prioritas
indikator
mutu
Lakakary
a dengan
masyara
kat untuk
mendapa
Worksho t
p dengan masukan,
masyara dengan
kat untuk agenda:
mendapa 1.     
t Lakakary
3 X                        
masukan a dengan
tentang masyara
mutu dan kat untuk
kinerja mendapa
puskesm t
as masukan
2.     
Kebijaka
n
mutu,tata
nilai
4 Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
Pengump 1)     
ulan, Pengump
analisis ulan data
dan indicator   X X X X X X X X X X X X
tindak penilaian
lanjut kinerja
penilaian admen
a indicator 2)     
kinerja Analisis   X     X     X     X    
administr data
asi dan 3)     
manajem Tindak
en lanjut   X     X     X     X    
puskesm hasil
as analisis
b Audit 1)     
internal Menyusu
n
X                        
rencana
audit
tahunan
2)        X X X X X X X X X X X X
Menyusu
n
instrume
nt audit
 3)     
Melaksa
  X X X X
nakan
audit
4)     
Melapor
kan hasil
audit dan
     X    x    x   x 
menyam
paikan
rekomen
dasi
5)     
Melaksa
nakan
tindak
lanjut
hasil      X    x   x     X
audit
oleh
pihak
yang
diaudit
6)     
Memonit
or
pelaksan
     X X x  x  X  x  x X x   X
aan
tindak
lanjut
audit
c Pertemua 1)     
n Persiapa
tinjauan n
manajem pertemua
    X     X     X     X
en n
tinjauan
manajem
en
2)        X X X X 
Melaksa
nakan
pertemua
n
tinjauan
manajem
en
dengan
agenda :
•     
Pembuka
an oleh
Ketua
Mutu
 •     
Arahan
dari
Kepala
Puskesm
as
•     
Tinjauan
terhadap
pertemua
n
tinjauan
manajem
en yang
lalu
•     
Pembaha
san hasil
audit
internal
•     
Permbah
asan
umpan
balik/kel
uhan
pelangga
n
•     
Hasil
penilaian
kepuasan
pelangga
n
•     
Hasil
penilaian
kinerja
•     
Masalah-
masalah
operasio
nal yang
terkait
dengan
penerapa
n sistem
manajem
en mutu,
penyelen
ggaraan
pelayana
n (klinis
dan
UKM)
•     
 Rencana
perbaika
n/peruba
han yang
perlu
dilakuka
n baik
pada
sistem
manajem
en mutu
maupun
sistem
pelayana
n (klinis
dan
UKM)
•     
Rekome
ndasi
untuk
perbaika
n
•     
Penutup
3)     
Menyam
paikan
hasil
pertemua
n       X     X     X    
tinjauan
manajem
en pada
pihak
terkait
1)     
Mengide
ntifikasi
pekerjaa
n/pelaya
  X                      
nan yang
diserahk
an pada
Evaluasi pihak
kontrak ketiga
d 2)     
pihak
ketiga Menyusu
n
instrume
nt   X                      
evaluasi
kinerja
pihak
ketiga
3)                  X           X
 Melaksa
nakan
evaluasi
kontrak
4)     
Menyam
paikan
hasil
evaluasi
kontrak
            X           X
pihak
ketiga
kepada
pimpinan
puskesm
as
1)
Melaksa
nakan
  X                      
identifik
asi risiko
ADMEN
2)
Melakuk
an
  X                      
analisis
Register risiko
e Resiko ADMEN
ADMEN 3)
Menyusu
n
  X                      
rencana
tindak
lanjut
4)
Melaksa
nakan   X                      
tindak
lanjut
f Kaji 1)
Banding Menyusu
n
rencana     x     
kaji
banding
dan kak
2)
Menyusu
n
     X    
instrume
n kaji
banding
3)      X    
Analisa
hasil
hasil kaji
 banding
4)
Rencana
tindak
     X    
lanjut
hasil kaji
banding
5 Program kegiatan peningkatan mutu UKM
1)
Pengump
ulan data
  X X X X X X X X X X X X
indicator
kinerja
Pengump
UKM
ulan
2)
data,
Analisis   X     X     X     X    
analisis
data
dan
3)
a tindak
Pelapora
lanjut
n hasil   X     X     X     X    
penilaian
penilaian
indicator
kinerja
kinerja
4)
UKM
Tindak
lanjut
  X     X     X     X    
hasil
penilaian
kinerja
b Pelaksan 1)identifi
aan kasi         X                
PDCA masalah
pada 2)
tiap-tiap Analisis         X                
program masalah
UKM 3)
Menyusu
n
        X     X     X    
rencana
perbaika
n
4)
Melaksa
nakan         X     X     X    
perbaika
n
5)
Melakuk
an
evaluasi         X     X     X    
hasil
perbaika
n
6)         X     X     X    
Tindak
lanjut thd
 hasil
evaluasi
perbaika
n
1)
Melaksa
nakan
  X                      
identifik
asi risiko
UKM
2)
Melakuk
an
  X                      
analisis
Register risiko
c Resiko UKM
UKM 3)
Menyusu
n
  X                      
rencana
tindak
lanjut
4)
Melaksa
nakan   X                      
tindak
lanjut
1)
Menyusu
n
rencana   X                      
kaji
banding
dan kak
2)
Menyusu
n
  X                      
instrume
Kaji n kaji
d
Banding banding
3)
Analisa
hasil             X            
hasil kaji
banding
4)
Rencana
tindak
            X            
lanjut
hasil kaji
banding
5 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
Penilaian 1)
a kinerja Memilih X                        
pelayana dan
 menetap
kan
indicator
mutu
pelayana
n klinis,
Sasaran
Keselam
ata
Pasien
dan
menyusu
n profil
indicator
2)
Menyusu
n
panduan
X X X X X X X X X X X X X
penilaian
kinerja
pelayana
n klinis
3)
Mencatat
data
  X X X X X X X X X X X X
melalui
n klinis
sensus
harian
4)
Melaksa
nakan
penilaian   X     X     X     X    
kinerja
pelayana
n klinis
5)
Melakuk
an
analisis   X     X     X     X    
kinerja
pelayana
n klinis
6)
Melaksa
nakan
tindak
lanjut
  X     X     X     X    
hasil
analisis
kinerja
pelayana
n klinis
Sasaran 1)
Keselam Membua
b X                        
atan t
Pasien panduan
 system
pencatata
n dan
pelapora
n insiden
keselama
tan
pasien
(IKP)
2)
Memonit
or
capaian
  X X X X X X X X X X X X
sasaran
keselama
tan
pasien
3)
Melaksa
nakan
pencatata
n dan
  X X X X X X X X X X X X
pelapora
n
sentinel,
KTD,
dan KNC
4)
Melakuk
an
analisis   X     X     X     X    
kejadian
KTD dan
KNC
5)
Melakuk
  X     X     X     X    
an tindak
lanjut
1)
Melaksa
nakan
identifik
asi risiko   X                      
admen
ukm dan
pelayana
Manajem n klinis
c
en risiko 2)
Melakuk
an
analisis   X                      
risiko
pelayana
n klinis
3)
  X                      
Menyusu
 n
rencana
tindak
lanjut
4)
Melaksa
nakan   X                      
tindak
lanjut
Menyusu
n
panduan
seleksi
dan   X                      
Kontak evaluasi
kerja kontrak/
d terkait perjanjia
pelayana n kerja
n klinis Melaksa
nakan
evaluasi
                        X
kontrak/
perjanjia
n kerja
1)
Menyusu
n   X                      
rencana
PMKP
2)
Melaksa
Diklat
nakan               X          
PMKP
diklat
e eksternal
PMKP
dan
3)
internal
Memonit
or dan
mengeva
                X        
luasi
pelaksan
aan
PMKP
1)
Register
  X                      
Resiko
Obat
Peningka 2)
tan mutu Penguku
pelayana ran
f
n kinerja
laborator petugas   X X X X X X X X X X X X
ium laborator
ium
(ingat 6
SKP)
3)   X X X X X X X X X X X X
 Pelaksan
aan
pemanta
pan mutu
internal
4)
Pelaksan
aan
              X          
pemanta
pan mutu
eksternal
5)
Pelatihan
        X                
mutu
laborat
6)
Penanga
nan B3B
  X X X X X X X X X X X X
dan
Limbah
B3B
g Peningka 1)
tan mutu Register
  X                      
pelayana Resiko
n obat Obat
2)
Penguku
ran
Kinerja
  X X X X X X X X X X X X
obat 6
SKP
termasuk
FMEA
3)
LASA,
High
Alert,
Narkotik
a         X     X     X    
Psikotro
pikaa,
dan obat
emergen
cy
4)
Pelatihan
          X              
Mutu
Obat
5)
MESO   X X X X X X X X X X X X
dan PIO
6) Telaah   X X X X X X X X X X X X
Obat
terhadap
Formular
ium
 7) Telaah
resep
terhadap   X X X X X X X X X X X X
formulari
um
1)
Pemanta
uan
Peningka
pelaksan   X X X X X X X X X X X X
tan mutu
aan
pelayana
rekam
n
h medik
pendaftar
2)
an dan
Pembuat
rekam
an sarana
medis X                        
informas
i untuk
pasien

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

a. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
b. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
c. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit
terkait untuk ditindak lanjut
d. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.
Susukan, 31 Desember 2018

Kepala
UPTD Puskesmas Susukan Ketua Tim Mutu

Dr. Esha Krestriana Drg. Desty Poernaning Wulan

NIP: 1968033120021004 NIP.198312282010012015